Лист: sheet1.xml
Приложение № 1
к приказу Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации
от 20.11.2025 № 634
Форма
В
(наименование территориального органа
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования)
ЗАЯВКА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЭКОЛОГИЧЕСКОГО РАЗРЕШЕНИЯ
(организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
(адрес в пределах места нахождения юридического лица или адрес регистрации по месту
жительства индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (для иностранного_юридического лица также - номер и дата внесения записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц) или основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя:
Идентификационный номер налогоплательщика юридического лица (индивидуального предпринимателя):
Код основного вида экономической деятельности юридического лица (индивидуального предпринимателя):
Наименование основного вида экономической деятельности юридического лица (индивидуального предпринимателя):
Прошу предоставить комплексное экологическое разрешение на объект, оказывающий негативное воздействие на окружающую среду,
.
(код и наименование (при наличии) объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, согласно выписке из государственного реестра объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, содержащей сведения о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемой юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, осуществляющим хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте, в соответствии со статьей 69.2 Федерального закона от 10.01.2002 № 7-ФЗ "Об охране окружающей среды")
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)
фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место печати (при наличии)
" " 20 г.
Лист: sheet2.xml
Раздел I. Общие сведения
Таблица № 1
Вид основной деятельности, виды и объем производимой продукции (товара)
№ п/п Наименование
вида
производимой продукции
(товара)
(в соответствии с Общероссийским классификатором продукции
по видам экономической деятельности
(ОКПД 2) Код
производимой
продукции
(товара)
(в соответствии с Общероссийским классификатором продукции
по видам экономической деятельности (ОКПД 2) Единица измере-
ния Максимальный
объем
производимой продукции (товара) согласно проектной документации Планируемый объем производства продукции (товара) по
годам (сведения обо всех видах сырья и материалов, которые используются для производства продукции)
20 20 20 20 20 20 20 20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Таблица № 2
Информация об использовании сырья
(сведения обо всех видах сырья и материалов, которые используются для производства продукции,
указанной в таблице № 1)
№ п/п Наименование сырья
(в соответствии с Общероссийским классификатором продукции по
видам экономической деятельности (ОКПД 2) Код сырья
(в соответствии с Общероссийским классификатором продукции по
видам экономической деятельности (ОКПД 2) Единица измерения Максимальный
объем
используемого
сырья в год Планируемый объем использования сырья по годам на
планируемый период действия комплексного экологического
разрешения
20 20 20 20 20 20 20 20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Лист: sheet3.xml
Таблица № 3
Информация об использовании воды
№ п/п Максимальный объем используемой воды Источник
водоснабжения Планируемый объем использования воды по годам на
планируемый период действия комплексного
экологического разрешения
куб.
м/сут. тыс.
куб.
м/год 20 20 20 20 20 20 20 20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Таблица № 4
Информация об использовании электрической энергии
№ п/п Единица измерения Максимальное количество потребляемой электрической энергии в год Планируемое использование электрической энергии по
годам на планируемый период действия комплексного
экологического разрешения
20 20 20 20 20 20 20 20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Таблица № 5
Информация об использовании тепловой энергии
№ п/п Вид тепловой энергии Единица измерения Максимальное использование тепловой
энергии в год Планируемое использование тепловой энергии
по годам на планируемый период действия
комплексного экологического разрешения
20 20 20 20 20 20 20 20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Таблица № 6
Сведения об авариях и инцидентах 1, повлекших за собой негативное воздействие на
окружающую среду и произошедших за предыдущие семь лет до дня подачи заявки
на предоставление комплексного экологического разрешения
1. Сведения об авариях, повлекших за собой негативное воздействие на окружающую
среду и произошедших за предыдущие семь лет до дня подачи заявки на
предоставление комплексного экологического разрешения
№ п/п Дата возникновения аварии Дата ликвидации аварии Размер вреда, причиненного окружающей среде, тыс. руб. Краткая характеристика аварии, причины возникновения, последствия для компонентов природной среды (площадь загрязненных земель, акватории, степень загрязнения почвы,
масса выброшенных
или сброшенных загрязняющих веществ) Основные мероприятия по ликвидации аварии
1 2 3 4 5 6
1_Статья 1 Федерального закона от 21.07.1997 № 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов".
продолжение таблицы № 6
2. Сведения об инцидентах, повлекших за собой негативное воздействие на
окружающую среду и произошедших за предыдущие семь лет до дня подачи заявки на
предоставление комплексного экологического разрешения
№ п/п Дата возникновения инцидента Дата ликвидации инцидента Размер вреда, причиненного окружающей среде, тыс.
руб. Краткая характеристика аварии, причины возникновения,
последствия для компонентов природной среды (площадь загрязненных земель, акватории, степень загрязнения почвы, масса выброшенных
или сброшенных
загрязняющих веществ) Основные мероприятия
по ликвидации инцидента
1 2 3 4 5 6
Таблица № 7
Информация о реализации программы повышения экологической эффективности
(при наличии)
№ п/п Наименование мероприятия Срок выполнения мероприятия Объем финансирования,
тыс. руб. Источники финансирования Объем выполненных работ на день подачи заявки на предостав-ление комплексного экологичес-кого разрешения Результат выполненных работ на день подачи заявки на предостав-ление комплексного экологичес-кого разрешения
начало конец
1 2 3 4 5 6 7 8
Лист: sheet4.xml
Раздел II. Расчеты технологических нормативов
Таблица № 8
Сведения о применяемых на объекте, оказывающем негативное воздействие на окружающую среду (далее также -
объект ОНВ), технологиях, показатели воздействия на окружающую среду которых не превышают установленные
технологические показатели наилучших доступных технологий (далее - НДТ)
№ п/п Наименование информационно-технического справочника по наилучшим доступным технологиям Описание технологий, показатели воздействия
на окружающую среду которых
не превышают установленные технологические показатели НДТ Технологические показатели НДТ
(в случае если для технологии,
указанной в графе 3, установлены технологические показатели НДТ
в соответствии
с пунктом 3 статьи 23 Федерального закона
от 10.01.2002 № 7-ФЗ "Об охране окружающей среды") Реквизиты документа,
которым
установлены технологические показатели НДТ
(в случае если для технологии,
указанной в графе
3, установлены технологические показатели НДТ в соответствии с пунктом 3 статьи 23 Федерального
закона от
10.01.2002 № 7-ФЗ
"Об охране
окружающей
среды")
Цели внедрения НДТ или иной
технологии, показатели воздействия на окружающую среду которых не превышают установленные технологические показатели НДТ (количественные и качественные показатели, которые обеспечиваются технологией, показатели воздействия на окружающую среду которой не
превышают установленные технологические показатели НДТ) Дата
внедрения
НДТ
1 2 3 4 5 6 7
Таблица № 9
Расчеты технологических нормативов выбросов
1. Сведения о стационарных источниках, входящих в состав объекта ОНВ,
для которых установлены технологические показатели выбросов НДТ
№ п/п Наименование стационарного источника (их совокупности) Количество стационарных источников (их совокупности), входящих в состав объекта ОНВ Количество загрязняющих веществ, для которых установлены технологические показатели выбросов НДТ Примечание (иная информация, которую заявитель считает необходимым предоставить)
1 2 3 4 5
продолжение таблицы № 9
2. Показатели для расчета технологических нормативов выбросов
№ п/п Характеристика стационарного
источника (их совокупности) Загрязняющее
вещество Технологический показатель НДТ (в соответствии с
пунктом 3 статьи 23 Федерального
закона от
10.01.2002 № 7-ФЗ
"Об охране окружающей
среды") Технологический показатель стационарного источника (их совокупности) Расход (объем) газовоздушной смеси источника выбросов
(в случае если технологический показатель НДТ установлен в виде показателя концентраций загрязняющих веществ) Время работы источника (источников) выброса, час/год
(в случае если технологический показатель НДТ установлен в
виде показателя объема и (или) массы выбросов
в расчете на единицу
времени) Технологический
норматив выброса,
т/год
Наиме-нование Коли-чество источ-ников Мощность Наимено-вание Класс
опаснос-
ти Еди-
ница
изме-
рения Величина Еди-
ница
изме-
рения Величина Единица измере-
ния Величина по стацио-нарному источнику
(их
совокуп-ности) по объекту ОНВ в целом
Еди-
ница
изме-
рения Вели-чина
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Лист: sheet5.xml
продолжение таблицы № 9
3. Технологические показатели источников выбросов загрязняющих веществ,
обеспечивающие выполнение технологических нормативов выбросов
Наименование
стационарного источника (их совокупности) Номер источника выброса (в соответствии
с результа-
тами инвен-таризации источников и выбросов загрязняющих веществ) Наименование источника выброса (в соответствии с результатами инвен-таризации источников и выбросов загрязняющих веществ) Загрязняющее вещество Максимальное
значение технологическо-
го показателя
источника выбросов Примечание (информация, которую заявитель считает необходимым предоставить)
Наиме-нование Класс
опас-ности мг/куб. м г/сек
1 2 3 4 5 6 7 8
Таблица № 10
Расчеты технологических нормативов сбросов
1. Сведения о стационарных источниках (их совокупности), входящих в состав объекта
ОНВ, для которых установлены технологические показатели сбросов НДТ
№ п/п Наименование
стационарного источника (их совокупности) Количество
стационарных источников (их совокупности),
входящих в состав объекта ОНВ Количество
загрязняющих веществ,
для которых установлены технологические показатели сбросов НДТ
(технологический показатель НДТ определяется в соответствии
с пунктами 3, 5 статьи 23 Федерального закона от 10.01.2002 № 7-ФЗ "Об охране окружающей среды") Примечание
1 2 3 4 5
Лист: sheet6.xml
продолжение таблицы № 10
2. Показатели для расчета технологических нормативов сбросов
№ п/п Характеристика стационарного
источника (их совокупности) Загрязняющее
вещество Технологический показатель НДТ (в соответствии с пунктами 3, 5 статьи 23 Федерального закона от
10.01.2002 № 7-ФЗ
"Об охране окружающей
среды") Технологический показатель, устанавливаемый для стационарного источника (их совокупности) Расход сточных
вод Время работы источника (источ-ников) сброса, час/год Технологический
норматив сброса,
т/год
Наиме-нование
(номер выпуска) Коли-чество Мощность Наиме-нование Класс
опас-ности Еди-
ница
изме-
рения Величина Еди-
ница
изме-
рения Величина Еди-
ница
изме-
рения Величина по стационар-ному источнику
(их
совокуп-ности) по
объекту ОНВ в целом
Еди-
ница
изме-
рения Вели-чина
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Лист: sheet7.xml
продолжение таблицы № 10
3. Технологические показатели источников сбросов загрязняющих веществ,
обеспечивающие выполнение технологических нормативов сбросов
Наименова-
ние
стационарно-
го источника
(их
совокупнос-
ти) Порядковый номер источника сброса (выпуска) Наименова-
ние водного объекта Загрязняющее
вещество Максимальное
значение технологическо-го показателя источника сбросов Примечание
(информация, которую заявитель считает необходимым предоставить)
Наиме-
нование Класс
опасности мг/куб. м г/ч
1 2 3 4 5 6 7 8
Таблица № 11
Технологические нормативы физических воздействий
1. Сведения об объектах, входящих в состав объекта ОНВ
№ п/п Наименование стационарного источника (их совокупности) Количество стационарных источников (их совокупности), входящих в состав объекта ОНВ Вид физического воздействия
1 2 3 4
продолжение таблицы № 11
2. Технологические нормативы физических воздействий
№ п/п Наименование
стационарного источника
(их совокупности) Наименование вида физического воздействия
на окружающую среду Технологический норматив физического воздействия на окружающую среду
Единица измерения Величина
1 2 3 4 5
Раздел III. Нормативы допустимых выбросов, нормативы допустимых сбросов
высокотоксичных веществ, веществ, обладающих канцерогенными, мутагенными
свойствами (веществ I, II класса опасности), при наличии таких веществ в выбросах,
сбросах загрязняющих веществ, соответствующие санитарно-эпидемиологическим
требованиям и иным требованиям, установленным законодательством Российской
Федерации, а также расчеты таких нормативов
3.1. Нормативы допустимых выбросов высокотоксичных веществ, веществ,
обладающих канцерогенными, мутагенными свойствами (веществ I, II класса
опасности), при наличии таких веществ в выбросах загрязняющих веществ,
соответствующие санитарно-эпидемиологическим требованиям и иным
требованиям, установленным законодательством Российской Федерации,
а также расчеты таких нормативов (расчеты производятся в соответствии
с постановлением Правительства Российской Федерации от 09.12.2020 № 2055
"О предельно допустимых выбросах, временно разрешенных выбросах, предельно допустимых нормативах вредных физических воздействий на атмосферный воздух
и разрешениях на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух" (срок
действия ограничен 01.01.2027)
3.2. Нормативы допустимых сбросов высокотоксичных веществ, веществ,
обладающих канцерогенными, мутагенными свойствами (веществ I, II класса
опасности), при наличии таких веществ в сбросах загрязняющих веществ,
соответствующие санитарно-эпидемиологическим требованиям и иным
требованиям, установленным законодательством Российской Федерации,
а также расчеты таких нормативов (расчеты производятся в соответствии с
методикой разработки нормативов допустимых сбросов, утвержденной
в соответствии с пунктом 6 статьи 22 Федерального закона от 10.01.2002 № 7-ФЗ
"Об охране окружающей среды" (далее - методика разработки нормативов
допустимых сбросов)
3.3. Нормативы допустимых сбросов загрязняющих веществ для объекта
централизованной системы водоотведения поселений или городских округов,
а также расчеты таких нормативов (расчеты производятся в соответствии с
методикой разработки нормативов допустимых сбросов)
Раздел IV. Обоснование нормативов образования отходов производства
и потребления (далее - отходы) и лимитов на их размещение (заполняется в
соответствии с Методическими указаниями по разработке проектов нормативов
образования отходов и лимитов на их размещение, утвержденными приказом
Минприроды России от 07.12.2020 № 1021 (зарегистрирован Минюстом России
25.12.2020, регистрационный № 61835; срок действия ограничен 01.01.2027), с
изменениями, внесенными приказом Минприроды России от 30.10.2024 № 634
(зарегистрирован Минюстом России 29.11.2024, регистрационный № 80419)
(далее - методические указания по разработке проектов нормативов образования
отходов и лимитов на их размещение)
4.1. Обоснование нормативов образования отходов (заполняется в соответствии
с методическими указаниями по разработке проектов нормативов образования
отходов и лимитов на их размещение)
4.2. Обоснование лимитов на размещение отходов (заполняется в соответствии
с методическими указаниями по разработке проектов нормативов образования
отходов и лимитов на их размещение)
4.3. Сводные данные по образованию отходов и запрашиваемым лимитам на их
размещение (заполняется в соответствии с приложением № 12 к методическим
указаниям по разработке проектов нормативов образования отходов и лимитов на их
размещение)
№ строки Сведения об образовании отходов
Наименование вида
отходов по федеральному классификационному каталогу отходов
(далее - ФККО) Код по ФККО Норматив образования
отходов Максимальное годовое количество образования отходов, тонн
Единица
измерения Величина
А 1 2 3 4 5
Лист: sheet8.xml
№ строки Отходы, передаваемые для размещения другим индивидуальным предпринимателям, юридическим лицам
Наименование объекта
размещения отходов Номер объекта размещения
отходов в государственном реестре объектов размещения отходов
(далее - ГРОРО) Лимиты на размещение отходов, тонн
Всего в том числе по годам, дата начала и дата окончания действия
комплексного экологического разрешения
. . 20 20 20 20 20 20 20 . . 20
А 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
№ строки Отходы, размещаемые на самостоятельно эксплуатируемых (собственных) объектах размещения отходов
Наименование объекта
размещения отходов Номер объекта размещения
отходов в ГРОРО Лимиты на размещение отходов, тонн
Всего в том числе по годам, дата начала и дата окончания действия
комплексного экологического разрешения
. . 20 20 20 20 20 20 20 . . 20
А 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Лист: sheet9.xml
Раздел V. Сведения об утвержденной программе производственного
экологического контроля
(в соответствии с требованиями к содержанию программы производственного
экологического контроля, порядком и сроками представления отчета об организации
и о результатах осуществления производственного экологического контроля,
утвержденными приказом Минприроды России от 18.02.2022 № 109
(зарегистрирован Минюстом России 25.02.2022, регистрационный № 67461; срок
действия ограничен 01.09.2028), с изменениями, внесенными приказами
Минприроды России от 24.03.2023 № 150 (зарегистрирован Минюстом России
31.05.2023, регистрационный № 73629), от 13.11.2024 № 659 (зарегистрирован
Минюстом России 29.11.2024, регистрационный № 80393), от 07.05.2025 № 255
(зарегистрирован Минюстом России 29.05.2025, регистрационный № 82395),
от 12.05.2025 № 262 (зарегистрирован Минюстом России 30.05.2025,
регистрационный № 82420)
Раздел VI. Информация о наличии положительного заключения государственной
экологической экспертизы (в случае необходимости проведения такой экспертизы
в соответствии с законодательством Российской Федерации об экологической
экспертизе)
Раздел VII. Утвержденные квоты выбросов (в соответствии с частью 12 статьи 5
Федерального закона от 26.07.2019 № 195-ФЗ "О проведении эксперимента по
квотированию выбросов загрязняющих веществ и внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации в части снижения загрязнения
атмосферного воздуха")
Раздел VIII. Сведения о наличии одобренной в соответствии с пунктом 8 статьи 67.1
Федерального закона от 10.01.2002 № 7-ФЗ "Об охране окружающей среды"
программы повышения экологической эффективности (в случаях, предусмотренных
пунктом 1 статьи 23.1 Федерального закона от 10.01.2002 № 7-ФЗ "Об охране
окружающей среды")
Раздел IX. Сведения о планируемых временно разрешенных выбросах
загрязняющих веществ с указанием объема или массы выбросов загрязняющих
веществ, загрязняющих веществ на текущий момент, на период реализации
программы повышения экологической эффективности и после ее реализации
(в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 23.1 Федерального закона
от 10.01.2002 № 7-ФЗ "Об охране окружающей среды")
9.1. Сведения о планируемых временно разрешенных выбросах загрязняющих
веществ, для которых установлены технологические показатели
9.2. Сведения о планируемых временно разрешенных выбросах высокотоксичных
веществ, веществ, обладающих канцерогенными, мутагенными свойствами
(веществ I, II класса опасности), при наличии таких веществ
в выбросах загрязняющих веществ
Раздел X. Сведения о планируемых временно разрешенных сбросах загрязняющих
веществ с указанием объема или массы сбросов загрязняющих веществ на текущий
момент, на период реализации программы повышения экологической
эффективности и после ее реализации (в случаях, предусмотренных пунктом 1
статьи 23.1 Федерального закона от 10.01.2002 № 7-ФЗ "Об охране окружающей
среды")
10.1. Сведения о планируемых временно разрешенных сбросах загрязняющих
веществ, для которых установлены технологические показатели
10.2. Сведения о планируемых временно разрешенных сбросах высокотоксичных
веществ, веществ, обладающих канцерогенными, мутагенными свойствами
(веществ I, II класса опасности), при наличии таких
веществ в сбросах загрязняющих веществ
Раздел XI. Иная информация, которую заявитель считает необходимым представить
Заявка на предоставление комплексного экологического разрешения составлена ___________________________________
на листах.
Количество приложений: , на листах.
Уполномоченное контактное лицо:
должность, фамилия, имя, отчество
(при наличии), номер телефона, факса,
адрес электронной почты (при наличии)
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)
фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место печати (при наличии)
" " 20 г.