ФОРМА к вариантам 9 – 12
Заявление о возмещении расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Сведения о страхователе:
полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем: ;
регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее – территориальный
орган Фонда): ;
код подчиненности: .
В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ
«Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний» прошу возместить произведенные в 20
году расходы на
предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах
с вредными и (или) опасными производственными факторами,
в сумме:
руб.
коп. в пределах разрешенной
суммы согласно приказу.
Наименование территориального органа Фонда ;
дата приказа: ;
номер приказа: ;
путем перечисления в кредитную организацию:
наименование банка: ;
счет №: ;
БИК: ;
лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального казначейства в
соответствии с законодательством Российской Федерации: ;
код бюджетной классификации: ;
ОКТМО: .
К заявлению прилагаю документы, подтверждающие фактически произведенные расходы:
1) ;
2) .
Решение о возмещении расходов (либо об отказе в возмещении расходов) прошу вручить (направить) (нужное отметить):
на личном приеме:
да,
нет;
с использованием средств почтовой связи:
да,
нет;
в электронной форме с использованием федеральной государственной информационной
системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг» (при условии подачи
заявления в электронной форме посредством федеральной государственной информационной
системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг»):
да,
нет.
Руководитель страхователя:
подпись: ;
фамилия, имя, отчество (при наличии): ;
главный бухгалтер (при наличии):
подпись: ;
фамилия, имя, отчество (при наличии): .
Уполномоченный представитель страхователя: ;
подпись: ;
фамилия, имя, отчество (при наличии): ;
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя страхователя: ;
дата подписания:
.
.
г.
место печати страхователя (при наличии): .
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного
представителя): .
Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс