Наименование организации
АКТ
_____________№_____________
о неисправимых повреждениях
архивных документов
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель организации
Подпись Расшифровка подписи
Дата
Фонд №_______________________________________________
(название фонда)
В фонде обнаружены документы, признанные неисправимо поврежденными:
№
п/п
Опись
№
Ед. хр.
№
Заголовок
поврежденных
ед. хр.
Крайние
даты
Количество
листов
(объем, Мб)
Сущность и
причины
поврежде-
ния
1
2
3
4
5
6
7
Итого обнаружено неисправимо поврежденных______________________________________ед.хр.
(цифрами и прописью)
Перечисленные ед.хр. подлежат списанию ввиду___________________________________________
Наименование должности
Руководителя архива (лица,
ответственного за архив) Подпись Расшифровка
подписи
СОГЛАСОВАНО
Протокол ЦЭК (ЭК) организации
от________№______________
СОГЛАСОВАНО*
Протокол ЭПК архивного учреждения
От___________№______________
Изменения в учетные документы внесены.
Наименование должности работника,
внесшего изменения в учетные документы
Подпись Расшифровка подписи
Дата
* Для документов, включенных в состав Архивного фонда Российской Федерации