Приложение
к Соглашению
о порядке расследования
несчастных случаев на производстве,
происшедших с работниками при нахождении
их вне государства проживания,
от 9 декабря 1994 года
Форма Н-1М
Утверждаю:
Руководитель предприятия
________________________
(подпись, Ф. И. 0.)
" " 199 г.
Место печати
АКТ
о несчастном случае на производстве
Коды
1. Название предприятия, регистрационный номер _______________
1.1 Государство _____________________________________________
1.2. Адрес предприятия:
Область _________________________________________________
Город, улица, № дома ____________________________________
Банковские реквизиты ____________________________________
1.3. Форма собственности _____________________________________
(государственная, муниципальная, частная и др.)
1.4. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
_________________________________________________________
2. Отрасль экономики (министерство, ведомство) _____________
3. Предприятие, направившее работника ______________________
_________________________________________________________
(государство, название предприятия, адрес, банковские
реквизиты,
_________________________________________________________
отрасль экономики, министерство, ведомство)
4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ____________________
5 Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
6. Возраст (указать число полных лет) ______________________
7. Профессия, должность ____________________________________
разряд, класс ___________________________________________
8. Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой
произошел несчастный случай _____________________________
9. Инструктаж, обучение по безопасности труда
(дата проведения)
9.1. Инструктаж вводный ______________________________________
9.2. Обучение по безопасности труда __________________________
9.3. Первичный (повторный) инструктаж ________________________
9.4. Проверка знаний для работ повышенной опасности __________
9.5. Прохождение предварительного и периодического медосмотров
_________________________________________________________
10. Дата и время несчастного случая _________________________
_________________________________________________________
(число, месяц, год, время)
_________________________________________________________
(количество полных часов от начала работы)
11. Обстоятельства несчастного случая _______________________
_________________________________________________________
11.1. Причины ________________________________________________
11.2. Оборудование, являющееся причиной травмы _______________
_________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
_________________________________________________________
предприятие - изготовитель)
11.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _______________________________
________________________________________________________
(согласно медицинскому заключению)
11.4. Диагноз ________________________________________________
(предварительный, окончательный)
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
________________________________________________________
№№ Наименование Срок Исполнитель Отметка о
п/п мероприятий исполнения выполнении
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
13. Лица, допустившие нарушения нормативных актов по
охране труда
________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, наименование предприятия)
________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты положений нормативных
документов, нарушенных ими)
14. Очевидцы несчастного случая ____________________________
Акт составлен __________________________________________
(число, месяц, год)
Руководитель (специалист) службы по охране труда _______
________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
Уполномоченный трудового коллектива (профсоюза)
по охране труда ________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Руководитель подразделения (цеха, участка)
________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)