Минздрав России
Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования
«Сибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России)
АКТ № ___
о выдаче дел во временное пользование
(наименование организации,
ее адрес, почтовый индекс)
Основание
Для какой цели выдаются дела
Выдаются следующие ед. хр. из фонда №
(название фонда)
№ п/п
№ дела
Заголовок дела
(ФИО пациента)
Крайние даты
Отделение
Дата поступления
Дата
выписки
Всего выдается
(цифрами и прописью)
срок возвращения
Дела выданы в упорядоченном состоянии, подшиты, в обложках.
Получатель обязуется не предоставлять дел, полученных во временное пользование, для занятий посторонним лицам, не выдавать по ним копий, выписок и справок, не публиковать документы без разрешения организации, выдавшей дела.
Получатель обязуется вернуть дела в архив организации в указанный в акте срок.
Получатель предупрежден об ответственности по закону в случае утраты или повреждения полученных во временное пользование дел.
Руководитель
Руководитель
(подпись)
(расшифровка подписи)
(подпись)
(расшифровка подписи)
Дата
Дата
М.п М.п.
Выдал дела ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России
_______________________
(должность работника)
(подпись)
(расшифровка подписи)
Дата
Принял дела ________________________________________________________________________
(наименование организации)
_______________________
(должность работника)
(подпись)
(расшифровка подписи)
Дата
Дела возвращены в полном объеме и сохранности.
Сдал по поручению руководства организации-получателя.
_______________________
(должность работника)
(подпись)
(расшифровка подписи)
Дата
Принял дела
_______________________
(должность работника)
(подпись)
(расшифровка подписи)
Дата
2