Акт отбора образцов лекарственного препарата
для ветеринарного применения № ______ от «___» _______ 20__ г.
Дата отбора: «___»________ 20___г.
Заявитель
в составе комиссии:
отбор проб произвел
(наименование и адрес организации)
в присутствии
(ФИО, должность)
Место отбора проб
(ФИО, должность)
(наименование и адрес организации / производственной площадки, где проводился отбор образцов)
для проведения экспертизы качества лекарственного препарата в рамках ввода в гражданский оборот_______________________________________________
(наименование лекарственного препарата для ветеринарного применения)
на базе
Испытательного центра ФГБУ «ВГНКИ»
(наименование экспертной организации)
НД, согласно которому производен отбор проб
ГОСТ 31929-2013 «Средства лекарственные для ветеринарного применения. Правила приемки, методы отбора проб» / ОФС.1.1.0004 «Отбор проб»
(нужное подчеркнуть)
Соблюдение условий хранения образцов на момент отбора и при транспортировании (температура, влажность):
__________________________________________________________________
__________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
__________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
__________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Торговое наименование, лекарственная форма, дозировка лекарственного средства
Наименование производственной площадки, адрес
Номер серии / партии
Объем серии/партии, ед. измерения
Дата производства / дата выпуска
Срок годности
Отобранное количество образцов для исследования, ед. измерения
Номер и дата регистрационного удостоверения
1
2
3
4
5
6
7
8
требуемое количество строк
Рекомендуемая форма для заполнения
Приложение № 1 к Акту отбора образцов лекарственного препарата