Ф.21.01 (ДП.02.06)
АКТ
отбора проб (образцов) биологического и патологического материала, взятых у животных
N _______ от "___"_____________ 20____ г.
Наименование подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа государства – члена Евразийского экономического союза_______________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, являющегося владельцем животного_________________________________
__________________________________________________________________
Место отбора проб (образцов) _____________________________________
(адрес объекта, подлежащего
__________________________________________________________________
ветеринарному контролю (надзору))
Пробы (образцы) отобраны _______________________________________
(Ф. И. О., должность представителя (представителей)
__________________________________________________________________
подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа
__________________________________________________________________
государства–члена Евразийского экономического союза,
__________________________________________________________________
осуществляющего отбор проб (образцов))
в присутствии ______________________________________________________
(должность, Ф. И. О. владельца животного или его представителя, адрес)
__________________________________________________________________
Направляется ___________ проб (образцов)_________________________,
(количество) (тип биоматериала или патматериала)
взятых у__________________________________________________________,
(вид животных)
находящегося ______________________________________________________
(наименование хозяйства, фермы, двора, бригады, отары, гурта, табуна)
Пробы пронумерованы и опломбированы/опечатаны, номер сейф-пакета____
Основание для проведения лабораторных исследований:__________________
__________________________________________________________________
(в порядке планового контроля (надзора) и мониторинга, при подозрении на опасность в ветеринарном отношении, установлении нарушения ветеринарных требований, при обращении владельца)
Направляются в__________________________________________________
(указать наименование ветеринарной лаборатории (центра))
для проведения_____________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид и метод лабораторного исследования (испытания))
на________________________________________________________________
(какое заболевание)
Сведения о вакцинации______________________________________________
(указать вакцину, дату вакцинации)
Исследования проводятся____________________________________________
(первично, повторно – указать нужное)
Дата и результат предыдущих исследований, N экспертиз_________________ __________________________________________________________________
Дата и время отбора проб (образцов):
«___» __________20__ г. «____» ч. «_____» мин.
Дата отправки проб (образцов):
«___» ____________ 20__ г.
Условия хранения и условия доставки проб (образцов)________________
__________________________________________________________________
Список животных, у которых взяты пробы (образцы) на лабораторные исследования (испытания), прилагается на _____ листе(ах), в ____ экземплярах.
Представитель подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа государства – члена Евразийского экономического союза, осуществивший отбор проб (образцов)
_________________________ ______________ _______________________
(должность) (подпись) (Ф. И. О.)
Мною, _________________________________________________________
(должность, Ф. И. О. владельца животного или его представителя)
__________________________________________________________________
подтверждается факт отбора указанных проб (образцов) биоматериала и их маркировка.
Приложение к акту отбора проб (образцов) биологического и патологического материала, взятых у животных
от «____»___________20___г. №___________
Список животных, у которых взяты пробы (образцы) биологического и патологического материала на исследования:
N
п/п
Сведения о животном
идентификационный № (кличка)
пол
возраст
1
…
Примечания:1. Список животных предоставляется отдельно для каждой половозрастной группы.
2. На контейнерах (пробирках) указывается идентификационный номер (кличка) животного.
_______________________
__________________
_____________________
(должность представителя подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа государства – члена Евразийского экономического союза, осуществляющего отбор проб (образцов)
(подпись)
(Ф. И. О.)