ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ «ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ЖИВОТНЫХ»
АКТ
отбора проб продукции
№_____________ от « » 20 г.
Заявитель ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Место отбора проб_______________________________________________________________________
(наименование и адрес)
_______________________________________________________________________________________
Мною,_________________________________________________________________________________
(ф.и.о., должность представителя)
в присутствии___________________________________________________________________________
(указать должность(и), ф.и.о. представителя(ей) объекта
___________________________________________________________________________________________________________
юридического лица, индивидуального предпринимателя, владельца продукции)
___________________________________________________________________________________________________________
проведен осмотр_________________________________________________________________________
(указать наименование продукции, НД)
Дата изготовления___________________________Срок годности________________________________
Размер партии:___________________________, дата поступления_______________________________
(вес нетто, количество мест)
(указать наименование и номер транспортного средства)
Размер партии на момент отбора :________________________________________________________________________________
(вес нетто, количество мест)
Сопроводительные документы: (ненужное зачеркнуть)
Ветеринарное свидетельство, ветсправка №_______________от__________________
удостоверение качества и безопасности №_______________от___________________
товарно-транспортная накладная №_______________от___________________
ветеринарный сертификат №_______________от __________________
Продукция изготовлена____________________________________________________________
(страна происхождения или субъект Российской Федерации)
_______________________________________________________________________________________________________________
Результат осмотра продукции______________________________________________________________
(внешний вид, запах, целостность упаковки, соответствие упаковки, температура внутри продукта и т.д)
________________________________________________________________________________________________________________________
Основания для проведения лабораторных исследований продукции и кормов:_____________________
_______________________________________________________________________________________
(в порядке планового контроля, и наблюдения, подозрение на опасность в ветсанотношении, получение информации о недоброкачественности
________________________________________________________________________________________________________________________
нарушений условий хранения, в т.ч. температурного режима)
________________________________________________________________________________________________________________________
Пробы отобраны в_____ часов_____ мин. согласно____________________________________
(указать наименование документа)
в количестве ______пронумерованы и опломбированы (опечатаны)_________________________
(указать оттиск на пломбе)
направляются в _____________________________________________________________________
(указать наименование учреждения, лаборатории)
для________________________________________________________________________________
(указать вид исследований)
__________________________________________________________________________________________________________________
(отметка о порядке хранения или обращения продукции)
Подпись представителя(ей) ФГБУ «ВНИИЗЖ»
_______________________ _______________________
(подпись) (ф.и.о)
________________________________ ________________________________
(подпись) (ф.и.о)
Подписи представителей:
_______________________ _______________________
(подпись) (ф.и.о)
_______________________ _______________________
(подпись) (ф.и.о.)
_______________________ _______________________
(подпись) (ф.и.о.)
Отметки о получении проб:
Пробы получил_____________________________________________________________
(указать должность, ф.и.о. специалиста госветлаборатории)
Дата получения____________, время____ч.____мин. Подпись__________________
Контрольную пробу на хранение принял,с правилами и условиями хранения ознакомлен:
____________________ _______________
(подпись) (ф.и.о.)
Настоящий акт составлен в двух экземплярах под одним номером и вручен (направлен)