Акт отбора проб смывов с объектов окружающей среды
Ф. 01.04 ДП 02.06
от «____» ___________ 20___г.
Наименование заказчика, адрес (юридический, фактический): _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Образцы предоставил (ФИО, должность): _________________________________________________________________________________________
Для проведения испытаний с целью:
производственный контроль, (нужное подчеркнуть), другое (указать) _________________________________________________________________________________________
Наименование объекта, где проводился отбор проб: __________________________________________
Место отбора образцов (проб) (адрес): ______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Отбор образцов (проб) произвел (ФИО, должность): _________________________________________________________________________________________
В присутствии: ____________________________________________________________________________
Пробы отобраны в _____ часов _____ мин.
В количестве ______ проб, пронумерованы и опечатаны.
№ п/п
Место отбора
Наименование смыва
Определяемые показатели
Контактный телефон, e-mail: _______________________________________________________________________________________
Отправить протоколы по электронной почте: ДА /НЕТ (нужное подчеркнуть)
Дополнительная информация: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ответственность за достоверность предоставленной информации несёт заявитель (заказчик).
На основании приказа Министерства экономического развития РФ от 24.10.2020. № 704, испытательная лаборатория предоставляет в Федеральную службу по аккредитации сведения в соответствии с п.4.
Представитель заказчика:
(должность, Ф.И.О)
(подпись)
Анализ заявки проведен, метод исследований и показатели согласованы.
Учреждение не несёт ответственность в случае раскрытия результатов исследований третьим лицам при передаче их с помощью коммуникационных технологий или через доверенное лицо. С условиями передачи результатов согласен. ____________________________________________Ф.И.О.
Страница 1 из 2-х
Ф.01.04. ДП 02.06