АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ) ПРОДУКЦИИ
Дата отбора:
Заявитель:
Наименование изготовителя / производителя:
Юридический адрес изготовителя / производителя:
Фактический адрес места отбора и точки отбора:
(указывается фактическое место камера охлаждения, торговый зал, склад и т.д.)
Отобраны образцы (пробы):
(наименование продукции)
Время отбора проб:
Вид тары, упаковки:
Цель отбора образцов (проб):
Оценка соответствия;
Производственный контроль;
Экспертиза;
Иное.
Отбор образцов (проб) осуществлен:
в соответствии с:
(документ в соответствии с которым осуществлен отбор)
на соответствие:
(документ (с указанием пунктов, устанавливающих нормированные значения назначенных показателей), на соответствие требованиям которого проводятся исследования (испытания) и измерения)
Основание для отбора проб
(договор, счет (номер, дата))
Акт отбора образцов (проб) составлен в ___ экземплярах.
Идентификационные сведения об образцах (пробах) в приложении к настоящему Акту на ____ л.
Информация о лицах участвующие в отборе проб:
Должность лица, осуществляющего отбор
Инициалы, фамилия
подпись
Должность лица, в присутствии которого осуществлялся отбор
Инициалы, фамилия
подпись
Должность лица, в присутствии которого осуществлялся отбор
Инициалы, фамилия
подпись
Требуемое количество строк
Продолжение Акта отбора проб от «____» ________________ ________ года.
Идентификационные сведения об образцах (пробах):
№ п/п
Наименование образца (пробы)
Изготовитель
Штриховой код продукции, товаросопроводительные документы, номер партии продукции и другая информация
(при наличии)
Единица измерения
Размер партии (остаток на момент отбора)
Дата изготовления и (или) срок годности пищевой продукции
Количество (масса, объем, площадь и др.) отобранных лабораторных образцов (проб) для исследований (испытаний) и измерений.
При отборе объединённой пробы указывается соответствующая информация.
Количество (масса, объем, площадь и др.) отобранных контрольных образцов (проб)
Программа исследований (испытаний) и измерений) или назначенные для определения показатели
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Требуемое количество строк
Результаты внешнего осмотра продукции:
(указывается информация о количестве осмотренных единиц продукции, описание транспортной, потребительской упаковки (тары) и маркировки осмотренной продукции, наличие видимых дефектов, соответствие партии продукции по качеству, упаковке и маркировке, сведениям, указанным в товаросопроводительных документах)
Условия и место хранения:
(описывается состояние места хранения, значения параметров микроклимата в местах отбора проб, при хранении и транспортировке продукции)
Отобранные лабораторные образцы (пробы) помещены в упаковку (сейф-пакет),
опечатаны и направлены для проведения лабораторных исследований (испытаний):
(указать номера сейф – пакетов и наименование аккредитованной испытательной лаборатории (центра) или иной испытательной (лаборатории))
Отобранные контрольные образцы (пробы) помещены в упаковку (сейф-пакеты), опечатаны и находятся:
(указать номера сейф-пакетов и место нахождения контрольных образцов (проб))
Страница 1 из 2