(Рекомендуемый образец)
АНКЕТА
(физического лица, распоряжающегося (владеющего) или осуществляющего доверительное управление акциями (долями) соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии СД, соискателя деятельности ИС)
№ п/п|Наименование сведений|Содержание
сведений|
1|Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)||
2|Дата и место рождения||
3|Цифровой код страны (стран) гражданства (подданства) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира, либо указание на отсутствие гражданства (подданства) (в случае если изменялось гражданство (подданство), дополнительно указываются прежнее гражданство (подданство), а также дата и причина изменения)||
4|Серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи документа, удостоверяющего личность||
5|Адрес регистрации по месту жительства ||
6| Адрес для направления почтовой корреспонденции ||
7| Номер телефона||
8|Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)||
9|Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)||
10|Подтверждение отсутствия оснований для признания физического лица не соответствующим требованию, установленному пунктом 1 статьи 10.1-2 Федерального закона от 22.04.1996 № 39-ФЗ (в отношении соискателя лицензии ПУРЦБ, не планирующего осуществление деятельности форекс-дилера)|Подтверждаю/
Не подтверждаю|
11|Подтверждение отсутствия оснований для признания физического лица не соответствующим требованиям:||
11.1|установленным абзацами 2 - 5 пункта 1 статьи 10.1 Федерального закона от 22.04.1996 № 39-ФЗ (в отношении соискателя лицензии ПУРЦБ, планирующего осуществление деятельности форекс-дилера)|Подтверждаю/
Не подтверждаю/ Неприменимо|
11.2| установленным подпунктами 1 - 3 пункта 11 статьи 44 Федерального закона от 29.11.2001 № 156-ФЗ (в отношении соискателя лицензии СД)|Подтверждаю/
Не подтверждаю/ Неприменимо|
12|Количество акций (размер доли), составляющих (составляющей) уставный капитал соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии СД, соискателя деятельности ИС (в процентном выражении), право распоряжения которыми (которой) имеется у физического лица.||
Я, ,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными, полными и подтверждаются приложенными к анкете документами.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен. Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.
|||||
(дата подписания анкеты
физическим лицом)||(подпись)||(инициалы, фамилия)|
Перечень подтверждающих документов, прилагаемых к анкете:
№ п/п|Наименование документа|Количество листов|Количество экземпляров|
1||||
2||||
3||||
|_________________________|||||
(наименование должности)
|(инициалы, фамилия)
||(подпись)||(дата подписания анкеты)|
(наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), подпись лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа (уполномоченного им лица) соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии СД, соискателя деятельности ИС и дата подписания им анкеты)