Анкета физического лица, указанного в абзаце первом пункта 3, пункте 4
статьи 15.3 Федерального закона от 22.04.1996 № 39-ФЗ
«О рынке ценных бумаг»
Номер строки
Вид представляемых сведений
Содержание
представляемых сведений
1
2
3
1
Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)
2
Дата и место рождения
3
Цифровой код страны (стран) гражданства (подданства) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира либо указание на отсутствие гражданства (подданства) (в случае если изменялось гражданство (подданство), дополнительно указываются прежнее гражданство (подданство), а также дата и причина изменения)
4
Серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи документа, удостоверяющего личность
5
Адрес регистрации по месту жительства
6
Адрес для направления почтовой корреспонденции
7
Номер телефона
8
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
9
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10
Наименование должности, включая временное исполнение должностных обязанностей, и (или) наименование органа управления, в состав которого входит физическое лицо, дата и номер решения, в котором содержится информация о назначении (избрании) на указанную должность (в орган управления)
11
Количество находящихся в распоряжении физического лица процентов голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал организации
12
Сведения об осуществлении трудовой деятельности, включая трудовую деятельность по совместительству, в течение трех лет, предшествующих дню направления в Банк России анкеты
12.1
Полное фирменное и сокращенное фирменное (при наличии) наименования (в отношении работодателя, являющегося коммерческой организацией), полное наименование (в отношении работодателя, являющегося некоммерческой организацией), основной государственный регистрационный номер (ОГРН), ИНН
12.2
Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии), ОГРН индивидуального предпринимателя
12.3
Наименование занимаемых должностей с указанием периода работы у каждого работодателя
12.4
Причина увольнения с работы (освобождения от занимаемой должности)
13
Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа финансовых организаций в момент совершения этими организациями нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие указанных лицензий и указанные лицензии были аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло менее трех лет
«Функции осуществляются (осуществлялись) / Функции не осуществляются (не осуществлялись)».
В случае ответа «Функции осуществляются (осуществлялись)» указывается полное фирменное наименование (для коммерческих организаций), полное наименование (для некоммерческих организаций), ОГРН и ИНН организации
14
Сведения об осуществлении лицом функций руководителя филиала иностранной страховой организации в момент совершения этой организацией нарушений в части деятельности такого филиала, за которые у иностранной страховой организации была отозвана лицензия на осуществление страховой деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие указанной лицензии, и указанная лицензия была отозвана вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого отзыва прошло менее трех лет
Функции осуществляются (осуществлялись) / Функции не осуществляются (не осуществлялись)».
В случае ответа «Функции осуществляются (осуществлялись)» указывается полное фирменное наименование ОГРН, ИНН филиала иностранной страховой организации
15
Сведения о наличии (отсутствии) неистекшего срока, в течение которого лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации
«Да / Нет»
Наименование суда, принявшего решение, дата и номер решения (в случае назначения административного наказания)
16
Сведения о наличии (отсутствии) у физического лица неснятой или непогашенной судимости за совершение умышленного преступления
«Да / Нет»
Дата постановления приговора, наименование суда, постановившего приговор, дата вступления в силу приговора, номер пункта, части и статьи Уголовного кодекса Российской Федерации, в соответствии с которыми было осуждено физическое лицо, срок и вид наказания, дата исполнения наказания (в случае наличия судимости)
Я, ______________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии – последнего) лица, в отношении которого составлена анкета)
даю согласие на обработку Банком России моих персональных данных в соответствии
с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;
подтверждаю соответствие требованиям, установленным пунктом 1 статьи 10.1 Федерального закона от 22.04.1996 № 39-ФЗ «О рынке ценных бумаг», и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), подпись лица, в отношении которого составлена анкета,
дата подписания)
К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:
Номер строки
Наименование документа
Количество листов документа
1
2
3
1
2
…
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), подпись лица, в отношении которого составлена анкета,
дата подписания)
_________________________________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), подпись лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа (уполномоченного им лица) организации, дата подписания)
Заполняется в отношении анкетируемого физического лица, указанного в абзаце первом пункта 3 статьи 15.3 Федерального закона от 22.04.1996 № 39-ФЗ «О рынке ценных бумаг».
Проставляются слова «Сведения содержатся в информационных ресурсах Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации» в случае, если сведения о трудовой деятельности содержатся в полном объеме в информационных ресурсах Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации.
Заполняется в отношении работодателя, являющегося юридическим лицом.
Заполняется в отношении работодателя, являющегося индивидуальным предпринимателем.
Под финансовой организацией понимаются профессиональный участник рынка ценных бумаг, клиринговая организация, управляющая компания инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда, специализированный депозитарий инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда, акционерный инвестиционный фонд, кредитная организация, страховая организация, иностранная страховая организация, негосударственный пенсионный фонд, организатор торговли.
2