Анкета физического лица, указанного в пункте 6 части 3 статьи 26 Федерального закона от 21.11.2011 № 325-ФЗ «Об организованных торгах»
Номер строки
Вид представляемых сведений
Содержание
представляемых сведений
1
2
3
1
Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)
2
Дата и место рождения
3
Цифровой код страны (стран) гражданства (подданства) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира либо указание на отсутствие гражданства (подданства) (в случае если изменялось гражданство (подданство), дополнительно указываются прежнее гражданство (подданство), а также дата и причина изменения)
4
Серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи документа, удостоверяющего личность
5
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
6
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7
Адрес регистрации по месту жительства
8
Адрес для направления почтовой корреспонденции
9
Номер телефона
10
Наименование должности, включая временное исполнение должностных обязанностей, и (или) наименование органа управления, в состав которого входит физическое лицо, дата и номер решения, в котором содержится информация о назначении (избрании) на указанную должность (в орган управления)
11
Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа, вхождения в состав коллегиального исполнительного органа или осуществления функций руководителя службы внутреннего контроля (контролера) финансовых организаций в момент совершения этими организациями нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие указанных лицензий и указанные лицензии были аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого аннулирования прошло менее трех лет или если в отношении указанных лиц имеются вступившие в законную силу судебные решения, установившие факты совершения указанными лицами неправомерных действий при банкротстве, преднамеренного и (или) фиктивного банкротства
«Функции осуществляются (осуществлялись) / Функции не осуществляются (не осуществлялись)».
В случае ответа «Функции осуществляются (осуществлялись)» указывается полное фирменное наименование (для коммерческих организаций), полное наименование (для некоммерческих организаций), ОГРН и ИНН организации
12
Сведения о наличии (отсутствии) неистекшего срока, в течение которого лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации
«Да / Нет»
Наименование суда, принявшего решение, дата и номер решения (в случае назначения административного наказания)
13
Сведения о наличии (отсутствии) у физического лица неснятой или непогашенной судимости за совершение умышленного преступления
«Да / Нет»
Дата постановления приговора, наименование суда, постановившего приговор, номер пункта, части и статьи Уголовного кодекса Российской Федерации, в соответствии с которыми было осуждено физическое лицо, срок и вид наказания, дата исполнения наказания (в случае наличия судимости)
14
Сведения о наличии у физического лица аннулированного квалификационного аттестата, выданного федеральным органом исполнительной власти в области финансовых рынков, Банком России, если со дня такого аннулирования прошло менее трех лет
«Да / Нет»
15
Сведения о высшем образовании, квалификации и международных сертификатах
Наименование учебного заведения, дата его окончания, специальность (направление подготовки)
16
Сведения о наличии профессионального опыта работы
16.1
Полное фирменное и сокращенное фирменное (при наличии) наименования (в отношении работодателя, являющегося коммерческой организацией), полное наименование (в отношении работодателя, являющегося некоммерческой организацией), основной государственный регистрационный номер (ОГРН), ИНН
16.2
Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
16.3
Наименования занимаемых должностей с указанием периода работы у каждого работодателя
16.4
Описание служебных обязанностей по работе на финансовом рынке
16.5
Причина увольнения с работы (освобождения от занимаемой должности)
17
Сведения об осуществлении трудовой деятельности, включая трудовую деятельность по совместительству, в течение трех лет, предшествующих дню направления в Банк России анкеты, за исключением сведений о профессиональном опыте работы3
17.1
Полное фирменное и сокращенное фирменное (при наличии) наименования (в отношении работодателя, являющегося коммерческой организацией), полное наименование (в отношении работодателя, являющегося некоммерческой организацией), ОГРН, ИНН2
17.2
Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии), ОГРНИП3
17.3
Наименования занимаемых должностей с указанием периода работы у каждого работодателя
17.4
Причина увольнения с работы (освобождения от занимаемой должности)
18
Сведения об отсутствии факта признания анкетируемого лица банкротом, если на день, предшествующий дню составления анкеты, не истек пятилетний срок со дня завершения в отношении этого анкетируемого лица процедуры реализации имущества или прекращения производства по делу о банкротстве в ходе такой процедуры
Я, ______________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии – последнего) лица, в отношении которого составлена анкета)
даю согласие на обработку Банком России моих персональных данных в соответствии
с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;
подтверждаю соответствие требованиям, установленным частью 6 статьи 6 Федерального закона от 21.11.2011 № 325-ФЗ «Об организованных торгах», и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), подпись лица, в отношении которого составлена анкета,
дата подписания)
К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:
Номер строки
Наименование документа
Количество листов документа
1
2
3
1
2
…
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), подпись лица, в отношении которого составлена анкета,
дата подписания)
_________________________________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), подпись лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа (уполномоченного им лица) соискателя, дата подписания)
Под финансовой организацией понимаются профессиональный участник рынка ценных бумаг, клиринговая организация, управляющая компания инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда, специализированный депозитарий инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда, акционерный инвестиционный фонд, кредитная организация, страховая организация, иностранная страховая организация, имеющая право в соответствии с Законом Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» осуществлять деятельность на территории Российской Федерации, негосударственный пенсионный фонд, организатор торговли.
Заполняется в случае, если законодательством Российской Федерации, установлены требования к наличию у анкетируемого лица образования и (или) квалификации.
Допустимо добавление дополнительных строк или блоков информации в случае необходимости указания ряда однотипных данных.
Заполняется в отношении работодателя, являющегося юридическим лицом.
Заполняется в отношении работодателя, являющегося индивидуальным предпринимателем.
2