Анкета
заполняется будущим пенсионером для проведения подготовительной работы по назначению пенсий
№
п/п
Вопросы анкеты
Ответы гражданина
(заполняется вручную)
1
2
3
1
Ф.И.О
2
Являюсь или являлся (ась) получателем какого-либо вида пенсии или пенсии от другого ведомства? Если ДА, указать вид пенсии и орган, осуществляющий пенсионное обеспечение:
3
Являюсь или являлся (ась) опекуном? Если ДА, укажите периоды
4
Сведения о детях:
Фамилия (предыдущая), имя, отчество (полностью), дата рождения, место рождения
1.
2.
3.
Сведения о втором родителе:
(фио, дата рождения, место жительства)
5
Являются или являлись мои дети получателями какого-либо вида пенсии? Если ДА, указать вид пенсии и период получения:
6
У Вас имеются нетрудоспособные иждивенцы? (дети до 18 лет, студенты, обучающиеся по очной форме до 23 лет)? Если да, укажите кто именно
7
Являлись ли Вы индивидуальным предпринимателем? Сдавали ли Вы ежегодно в органы ПФР по месту регистрации в качестве индивидуального предпринимателя соответствующие отчеты?
Являлись ли работодателем?
Документы, подтверждающие предпринимательскую деятельность в районах крайнего севера обязуюсь представить
________________ подпись
________________________________________город
_______________________________________период
8
В моей трудовой деятельности имеются периоды работы у индивидуального предпринимателя (указать периоды и Ф.И.О. предпринимателя)
9
У Вас имеется трудовая деятельность (не совместительство), не отраженная в трудовой книжке и не подтвержденная справками? Если да, то укажите период работы и организацию, в которой Вы работали.
10
Периоды выполнения оплачиваемых работ в местах лишения свободы или периоды отбывания наказания в виде исправительных работ без лишения свободы:
11
Получал (а) до 2002 года образование (средне-специальное, высшее)? (указать учебное заведение)
12
Получаю или получал (а) компенсационную выплату, как неработающее трудоспособное лицо, занятое уходом за инвалидом 1 группы, ребёнком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет? Если ДА, указать периоды,)
13
Вы служили в армии? (если да, указать период, государство,город)
14
Вы состояли на учете в органах занятости и получали пособие по безработице или как безработное лицо привлекались к общественным работам? (если имеется, то укажите период и город);
______________________________________ город
15
У Вас имеются периоды проживания за границей, как супруги (а) работника, направленного в дипломатические представительства, торговые представительства и т.п.?
16
У Вас имеется перерыв в стаже в связи с тем, что Вы проживали с супругом-военнослужащим в местности, где не было возможности трудоустроиться? (если имеется, то укажите период);
Уведомлен (а) о том, что справка о проживании с супругом-военнослужащим представляется заявителем.
________________________ подпись
17
Имеются ли у Вас перерывы в стаже по причинам, не указанным в анкете? Укажите период и причину, если не желаете указывать причину, можете указать "не работал(а)" .
18
Осуществляю или осуществлял (а) уход за инвалидом 1 группы, ребёнком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет? Если ДА, то указать периоды этого ухода, ФИО и дату рождения за кем ухаживали
19
Адрес места регистрации по месту жительства (пребывания) на 31.12.2001г.:
( в случае отсутствия регистрации указать адрес фактического проживания)
20
Имеется ли у Вас стаж работы в сельской местности? Если ДА, укажите периоды и местность.
21
Заключал (а) договор обязательного пенсионного страхования с Негосударственным Пенсионным фондом? Если Да, указать название страховщика
22
Работаете ли Вы в настоящее время?
23
Укажите Ваш контактный телефон
24
Уведомлен(а) о том, что при наличии стажа в республике Казахстан после 01.01.2002 г., справки о страховых взносах предоставляются заявителем
________________________ подпись
25
Уведомлен(а) о том, при ведении трудовой деятельности в бывших странах ССР (Украина, Беларусь, Республиках Азербайджан, Молдова, Грузия; Латвийская Республика, Эстония, Литва и тд) справки о стаже и заработной плате предоставляются заявителем
________________________ подпись
26
Уведомлен(а) о необходимости обращения за назначением пенсии не ранее чем за месяц до наступления права, путем личного обращения в ПФР; через представителя (по доверенности), через Личный кабинет сайта Пенсионного фонда, через Единый портал государственных услуг, посредством почтовой связи либо через работодателя.
________________________ подпись
27
Являюсь гражданином оказавшимся в зоне влияния неблагоприятных факторов (подвергшиеся воздействию радиации вследствие: катастрофы на Чернобыльской АЭС; аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне).
Дополнительная информация:
Личная подпись будущего пенсионера ____________________ Подпись специалиста __________________
Дата _____________________ Дата ___________________