¡Х
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения личности моряка
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись, когда и где)
2. Число, месяц, год рождения
4. Место рождения
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
Место
1. Фамилия, имя, отчество
3. Пол
5. Место жительства (регистрации)
(республика, край, область, населенный пункт)
(индекс, республика, край, область,
6. Гражданство
7. Гражданство другого государства
8. Основной документ, удостоверяющий личность
серии
номер
года
(указать кем выдан)
10. Получение удостоверения личности моряка: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного
11. Выписка из трудовой книжки и мореходной книжки о трудовой деятельности за последние
пять лет, включая учебу в учебных заведениях и военную службу:
Месяц и год
поступ-
уволь-
ления
нения
<<
выдан
(наименование и адрес учреждения, направляющего анкету-заявление на согласование)
Исх. №__________от_______20____ г.
9.Заграничный паспорт (если имеется)
серии
номер
года
(указать кем выдан)
выдан
(заверяется
печатью)
(указать если имеется)
для фотографии
(нужное подчеркнуть).
Местонахождение (адрес)
предприятия, организации,
войсковой части
Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства) без сокращений,
номера войсковой части
>>
<<
>>
¡Х
Месяц и год
Должность и место работы с указанием
Местонахождение (адрес)
поступ-
уволь-
ления
нения
Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность на территории
Российской Федерации, трудовой книжкой и мореходной книжкой.
г.
М.П.
(подпись, инициалы, фамилия руководителя организации или кадрового подразделения, телефон)
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете-заявлении или представление поддельных
документов влечет ответственность, установленную
(подпись заявителя)
Дата приема документов
20
г.
Регистрационный №
(должность лица, принявшего анкету-заявление)
Выдано удостоверение личности моряка №
(указать номер)
(Оборотная сторона анкеты-заявления)
министерства (ведомства) без сокращений,
номера войсковой части
предприятия, организации,
(дата выдачи)
Я,
данных, биометрического шаблона отпечатков пальцев и цифровой фотографии, в том числе их
передачу иммиграционным и другим компетентным органам
иностранных государств, при необходимости решения в моих
законодательством Российской Федерации.
разрешаю использование своих персональных
(фамилия, имя, отчество)
иностранных государств, при необходимости решения в моих
интересах вопросов, связанных с идентификацией моей
RUS ______________
(подпись, фамилия, инициалы)
личности с использованием удостоверения личности моряка.
(подпись заявителя)
войсковой части
(дата)
(дата)
<<
>>
<<
>>
<<
>>
<<
>>
20
г.
<<
>>
20
г.
20
г.