И.о. председателя Комитета по охране объекта культурного наследия Администрации Томской области
Е.В. Перетягиной
от ,
(наименование юр. лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество – для физического лица)
Адрес (местонахождение) заявителя:
(улица, дом, корп., строение)
(город, район, область или республика, индекс)
(адрес электронной почты )
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной
(научно-проектной и (или) проектной) документации на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории
и культуры) народов Российской Федерации
Прошу согласовать научно-проектную и (или) проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации:
|
(наименование объекта культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
|
(Республика, область, район)
|
(город)
улица||д.||корп.||
Научно-проектная и (или) проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации разработана:
|
(наименование научно-проектной и (или) проектной документации)
|
(состав научно-проектной и (или) проектной документации)
Организация:
|
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество – для физического лица))
Адрес места нахождения организации:
|
(Республика, область, район)
|
(город)
улица||д.||корп.||офис||
Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:|Регистрационный номер||
|Дата выдачи||
Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия|Регистрационный номер||
|Дата выдачи||
Ответственный представитель:||
|(фамилия, имя, отчество)|
Контактный телефон:
(включая код города)||
Прошу принятое решение (нужное отметить – “V”):
|выдать лично на руки |
|направить по почте|
|направить на электронный адрес|
Приложение:
|научно-проектная и (или) проектная документация по сохранению||
|объекта культурного наследия|в 2 экз. на||л.|
|положительное заключение акта государственной историко-культурной||
|экспертизы научно-проектной и (или) проектной документации по
сохранению объекта культурного наследия|в 2 экз. на||л.|
|копия положительного заключения государственной экспертизы||
|проектной документации по сохранению объекта культурного наследия |в 1 экз. на||л.|
|согласия всех собственников объекта культурного наследия либо|в 1 экз. на||л.|
|пользователей объектом культурного наследия ||
|||||
(Должность)||(Подпись)|М.П.|(Ф.И.О. полностью)|
“||”||20||г.|