ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к административному регламенту министерства
строительства Нижегородской области по предоставлению
государственной услуги «Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию
от «___»___________ 20___ г.
Для устранения причин приостановления (отказа) осуществления государственного
кадастрового учета и (или) государственной регистрации прав был подготовлен технический
план объекта капитального строительства, содержание которого требует внесения изменений
в ранее выданное разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию.
Прошу внести изменения в разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального
строительства: ___________________________________________________________________
(наименование объекта (этапа) капитального строительства в соответствии с разрешением на ввод в эксплуатацию,
расположенного по адресу:
________________________________________________________________________________
(адрес
объекта
капитального
строительства
в
соответствии
с
государственным
адресным
реестром;
________________________________________________________________________________________________________________________
для линейных объектов – указывается местоположение в виде наименования субъекта(ов) Российской Федерации, вида и
_________________________________________________________________________________________________________________________
наименования муниципального(ых) образования(ий), а также наименования населенного(ых) пункта(ов) в соответствующих муниципальных
_________________________________________________________________________________________________________________________
образованиях, если линейный объект или его часть (части) расположен в границах населенного пункта)
Документы и (или) информация, необходимые для предоставления государственной
услуги, прилагаются согласно описи.
✓
Подтверждаю, что вся представленная информация является полной и
достоверной. Я несу ответственность в соответствии с действующим
Контактная информация:
контактный телефон
адрес электронной почты
Министру строительства
Нижегородской области
(ФИО должностного лица)
от: _____________________________
(наименование застройщика (фамилия, имя, отчество
_________________________________
(последнее - при наличии), ИНН – для физических лиц,
_______________________________
ОГРНИП для индивидуальных предпринимателей
_________________________________
полное наименование организации, ИНН, КПП, ОГРН -
_________________________________
для юридических лиц), почтовый индекс
_________________________________
и адрес, адрес электронной почты, телефон)
законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных
или неполных сведений.
Заявитель (представитель заявителя по доверенности от __________ №_________)
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
(при наличии печати)
Опись документов, прилагаемых к заявлению о внесении изменений в
разрешение на ввод объекта в эксплуатацию
_______________________________________________________________
/наименование, адрес объекта/
№
п/п
Наименование и реквизиты документа
Кол-во
экземпляров
Кол-во листов
подлинные
копии
подлинные
копии
ЗАЯВИТЕЛЬ (представитель заявителя по доверенности от __________ №_________)
/Фамилия, имя, отчество/ /должность, наименование организации/ /подпись/
« » 20 г.
Контактный телефон
___________________