ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении
(технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования
и объектов капитального строительства к сети газораспределения
1. ___________________________________________________________________________.
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя - юридического
лица; фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица (индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином
государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее внесения в реестр
<1>____________________________________________________________________________.
3. Место нахождения, почтовый адрес (для заявителя - юридического лица), место
жительства и почтовый адрес (для заявителя - физического лица, индивидуального
предпринимателя) _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
(индекс, адрес)
Паспортные данные или иной документ, удостоверяющий личность2: серия ________
номер ____________________ выдан (кем, когда) _____________________________________
_______________________________________________________________________________.
Почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты заявителя, личный кабинет заявителя
на сайте газораспределительной организации (иные способы обмена информацией)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо сведения о наличии схемы
расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
от ________________________________ N __________________________________________.
4. В связи с ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(подключение (технологическое присоединение) к сети газораспределения объекта капитального
строительства; увеличение объема потребления газа - указать нужное)
прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении) к сети
газораспределения объекта капитального строительства________________________
_______________________________________________________________________________ ,
(наименование объекта капитального строительства)
расположенного (проектируемого) по адресу: ________________________________________
_______________________________________________________________________________.
(место нахождения объекта капитального строительства, кадастровый номер земельного участка -
указываются при подаче заявки о подключении через единый портал)
5. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих
мероприятий:
по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного
участка ________________________________________________________________________;
(да, нет - указать нужное)
по проектированию сети газопотребления <3> _____________________________________;
(да, нет - указать нужное)
по строительству газопровода от границ земельного участка до объекта капитального
строительства ___________________________________________________________________;
(да, нет - указать нужное)
по установке газоиспользующего оборудования ____________________________________;
(да, нет - указать нужное)
ООО «Газпром газификация»
по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального
строительства ___________________________________________________________________;
(да, нет - указать нужное)
по установке прибора учета газа _________________________________________________;
(да, нет - указать нужное)
по поставке прибора учета газа __________________________________________________;
(да, нет - указать нужное)
по поставке газоиспользующего оборудования _____________________________________.
(да, нет - указать нужное)
6. Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего
оборудования (подключаемого и ранее подключенного) составляет ___________ куб.
метров в час, в том числе (в случае одной точки подключения):
величина максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого
газоиспользующего оборудования _________ куб. метров в час;
величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего
оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения газоиспользующего
оборудования, ________ куб. метров в час.
Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта
капитального
строительства
_____________________________
(в
том
числе
по
этапам и очередям).
(месяц, год)
7. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой из точек
подключения (если их несколько):
Точка
подклю
чения
(планир
уемая)
Планируемый срок
проектирования,
строительства и ввода
в эксплуатацию
объекта капитального
строительства, в том
числе по этапам и
очередям
(месяц, год)
Итоговая величина
максимального часового
расхода газа (мощности)
газоиспользующего
оборудования
(подключаемого и ранее
подключенного) (куб.
метров в час)
<4>
Величина
максимального
расхода газа
(мощности)
подключаемого
газоиспользующего
оборудования
(куб. метров в час)
Величина
максимального часового
расхода газа (мощности)
газоиспользующего
оборудования, ранее
подключенного в
данной точке
подключения
(куб. метров в час)
8. Характеристика потребления газа (вид экономической деятельности заявителя -
юридического лица или индивидуального предпринимателя) ________________________
_______________________________________________________________________________ .
9. Номер и дата ранее выданных технических условий _______________________________
_______________________________________________________________________________ .
(при наличии ранее выданных технических условий и при условии,
что срок действия технических условий не истек)
10. Дополнительная информация _________________________________________________
_______________________________________________________________________________ .
(заполняется по инициативе заявителя)
11. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать один из
способов уведомления):
на адрес электронной почты;
СМС-уведомление на телефон;
заказным письмом посредством почтовой связи по адресу.
Приложения <5>:
ситуационный план;
топографическая карта земельного участка заявителя в масштабе 1:500 (со всеми наземными и
подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с организациями, эксплуатирующими
указанные коммуникации и сооружения (не прилагается, если заказчик - физическое лицо);
копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом
право на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены
(будут располагаться) объекты капитального строительства заявителя. При осуществлении
строительства, реконструкции объекта федерального значения, объекта регионального значения или
объекта местного значения на земельном участке или земельных участках, образованных из земель и
(или) земельных участков, указанных в части 73 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской
Федерации, заявитель представляет реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо
копию схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане
территории;
доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в
случае, если заявка о подключении подается представителем заявителя);
расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный
часовой расход газа не более 7 куб. метров);
документы, предусмотренные пунктом 106 настоящих Правил, в случае предоставления
технических условий при уступке мощности;
копия разработанной и утвержденной в соответствии с законодательством Российской Федерации
документации по планировке территории (проект планировки территории и проект межевания
территории), предусматривающей строительство сети газопотребления в пределах территории,
подлежащей комплексному развитию, в случае осуществления подключения (технологического
присоединения), предусмотренного пунктом 97 настоящих Правил.
Заявитель
(фамилия, имя, отчество)
(контактный телефон)
(должность)
(подпись)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
<1> Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
<2> Для физических лиц.
<3> Выбирается в случае, предусмотренном законодательством о градостроительной деятельности.
<4> Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего
оборудования (подключаемого и ранее подключенного) является суммой величины максимального часового
расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования и величины максимального
часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке
подключения.
<5> В целях заключения договора подключения (технологического присоединения) объекта
капитального
строительства
(объекта
сети
газораспределения
и
(или)
газопотребления)
к
сети
газораспределения к настоящему запросу прилагаются документы, предусмотренные пунктом 16 Правил
подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального
строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской
Федерации от 13 сентября 2021 г. N 1547 "Об утверждении Правил подключения (технологического
присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям
газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации.".