Утверждена
постановлением Правительства Российской Федерации
от 11 сентября 2024 г. № 1249
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала
на получение единовременной выплаты
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала на получение единовременной выплаты
В
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
1. Сведения о заявителе
Фамилия||
Имя||
Отчество (при наличии)||
СНИЛС||
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)||
2. Сведения о представителе заявителя
(заполняется в случае, если заявление подается уполномоченным представителем заявителя)
Фамилия||
Имя||
Отчество (при наличии)||
СНИЛС||
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)||
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя
(вид, дата выдачи, реквизиты)||
3. Сведения о реквизитах счета в кредитной организации
для перечисления единовременной выплаты
Прошу выплатить единовременную выплату по следующим реквизитам счета в кредитной организации:
наименование
кредитной организации||
БИК кредитной организации||
номер счета заявителя||
Дата|"||"||20||г.|Подпись заявителя||
Заявление и документы заявителя
(ф.и.о. заявителя (представителя заявителя)
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)
Принял||||
|(дата приема заявления)||(подпись специалиста)|