Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по предоставлению компенсации расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха
на территории Российской Федерации и обратно пенсионерам, являющимся получателями страховых пенсий по старости и по инвалидности и проживающим
в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ
ДОКУМЕНТОВ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ПРОЕЗД К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО
1. ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ,
принадлежность к гражданству ,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
номер телефона ,
Наименование документа, удостоверяющего личность||
Серия, номер||Дата выдачи||
Кем выдан||
Дата рождения||
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)
(нужное подчеркнуть)
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
адрес места нахождения организации
,
номер телефона ,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя||
Серия, номер||Дата выдачи||
Кем выдан||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя||
Серия, номер||Дата выдачи||
Кем выдан||
Срок действия полномочий||
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. № 4520-1
«О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях»2 прошу предоставить мне специальные талоны (направления) на получение проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно.
Место отдыха
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка, иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно|Виды транспорта|
||
||
||
||
||
К заявлению прилагаю:
(документ (копия документа), подтверждающий предстоящее пребывание пенсионера в санатории, профилактории, доме отдыха, на туристической базе или в другом избранном им для отдыха месте)
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по трудовому договору или по договору гражданско-правового характера, предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации»3. Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден (предупреждена).
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|на адрес электронной почты|
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи|
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
Для идентификации личности заявителя при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя
получать указанную информацию посредством телефонной связи):
||вариант 1: ответ на секретный вопрос *(сделать отметку в нужном квадрате
при выборе указанного варианта):|
|||
|||
|девичья фамилия матери,||любимое блюдо,|
|кличка домашнего питомца,||Ваш любимый писатель,|
|номер школы, которую Вы закончили,|
,
(указать ответ на секретный вопрос)
вариант 2: секретный код *
(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)
«||»||20||г.||||
(дата)|||(подпись заявителя)||(расшифровка подписи)|
Данные, указанные в заявлении, соответствуют|Подпись специалиста|
представленным документам|территориального органа Пенсионного|
регистрационный|дата приема заявления|фонда Российской Федерации|
номер заявления|и документов||||
|||||||||
||||(число, месяц, год)|||(расшифровка подписи)||
* Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении (не более 20 символов).
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Приняты заявление и документы от гражданина
регистрационный|дата приема заявления|Подпись специалиста|
номер заявления|и документов|территориального органа Пенсионного|
||||||фонда Российской Федерации|
||||(число, месяц, год)|||||
|||||||||
|||||||(расшифровка подписи)||