Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выехавшим на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации
Форма
(наименование органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ
1. ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ,
принадлежность к гражданству ,
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места проживания на территории другого государства
,
(указывается на русском и иностранном языках)
,
адрес места проживания до выезда за пределы территории Российской Федерации
(указывается на русском языке)
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность||
Серия, номер||Дата выдачи||
Кем выдан||
Дата рождения||
Место рождения||
Срок действия документа||
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):||муж.,||жен.|
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического
проживания
,
адрес места нахождения
организации
,
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя||
Серия, номер||Дата выдачи||
Кем выдан||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя||
Серия, номер||Дата выдачи||
Кем выдан||
Срок действия полномочий||
3. Прошу произвести перерасчет размера
(вид пенсии)
по следующему основанию (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):
|увеличение величины индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до
1 января 2015 года;|
||
|увеличение суммы коэффициентов, определяемых за каждый календарный год, иных засчитываемых в страховой стаж периодов, указанных в части 12 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», имевших место после 1 января 2015 года до даты назначения страховой пенсии;|
||
|наличие (увеличение количества) нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении пенсионера;|
||
|приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего Севера и (или) приравненных к ним местностях и страхового стажа;|
||
|изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;|
|увеличение продолжительности стажа государственной гражданской службы после назначения пенсии за выслугу лет;|
||
|замещение должности федеральной государственной гражданской службы не менее 12 полных месяцев с более высоким должностным окладом;|
||
|увеличение продолжительности выслуги лет;|
|||.|
(иное)
4. В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате):
а)||не работаю,||работаю;|
б) на моем иждивении находятся||нетрудоспособных членов семьи.|
(указывается количество, в случае отсутствия – делается запись «нет»)
5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление ее выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»;
б) о необходимости направлять в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 1386 «О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации», либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя);
в) .
(иное)
6. К заявлению прилагаю документы:
№ п/п|Наименование документа|
||
||
||
||
7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)||направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
|
|||
|;|
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
б)||осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):|
|||
|на адрес электронной почты|
,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
|на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
|
связи .
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
Дата
заполнения заявления|Подпись гражданина
(представителя)|Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)|
|||