Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами государственной услуги по рассмотрению заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 07.04.2020 № 232п)
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)
1. Статус
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)
2. Дата рождения
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
4. Серия и номер сертификата
5. Сертификат выдан
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)
8. Утратил силу
9. Сведения о представителе
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя
(наименование, номер документа, кем и когда выдан)
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий
(указать вид расходов)
в размере руб. коп.
(сумма прописью)
в соответствии с приложением (приложениями) к настоящему заявлению; (номер приложения) б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов:
(указать вид расходов)
в размере руб. коп.
(сумма прописью)
в соответствии с приложением к настоящему заявлению; (номер приложения)
в) формирование накопительной пенсии 1 в размере руб. коп.
(сумма прописью)
г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов:
(указать вид расходов)
в размере руб. коп.
(сумма прописью)
в соответствии с приложением к настоящему заявлению. (номер приложения) Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
;
(указать – не лишалась(ся) (лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей), в отношении своего ребенка (детей) ;
(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
;
(указать – не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ;
(указать – не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
.
(указать – не принималось (принималось)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала
на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства
Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. № 862 2, ознакомлен(а).
(подпись заявителя) С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала
на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства
Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926 3, ознакомлен(а). (подпись заявителя) С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2016 г.
№ 100н 4, ознакомлен(а). (подпись заявителя) С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала
на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденными постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 апреля 2016 г. № 380 5, ознакомлен(а). (подпись заявителя) Об обязанности оформления жилого помещения, приобретенного (построенного, реконструированного) с использованием средств материнского (семейного) капитала, в общую собственность владельца государственного сертификата, его супруга (супруги), детей (в том числе первого, второго и последующих детей) с определением размера долей по соглашению
проинформирована(ан). (подпись заявителя) Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в
заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала,
предупреждена (предупрежден). (подпись заявителя) К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
(дата) (подпись заявителя) О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать
(указать нужное):
меня лично моего представителя путем передачи текстовых сообщений (указать нужное):
на адрес электронной почты , (указать адрес электронной почты)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи .
(указать абонентский номер, кодовое слово 6)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина)
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)
Принял
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)
Принял (дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи)
1 Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 256-ФЗ
«О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 19).
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 51, ст. 6374; 2009, № 3, ст. 417; № 50, ст. 6102; 2010, № 49, ст. 6516; 2012, № 1, № 164; 2013, № 13, ст. 1559; 2014, № 14, ст. 1627; № 19, ст. 2435; № 44, ст. 6059; 2015, № 6, ст. 960; № 29, ст. 4491; № 38, ст. 5280; 2017, № 11, ст. 1570; № 23, ст. 3326; 2018, № 24, ст. 3521; 2019, № 23, ст. 2932.
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 53, ст. 6622; 2011, № 47, ст. 6658; 2012, № 18, ст. 2236; 2014, № 29, ст. 4152; 2017, № 11, ст. 1570; 2018, № 3, ст. 549.
4 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный № 42000.
5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, № 20, ст. 2828; 2017, № 11, ст. 1570.
6 Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.