И.о. председателя Комитета по охране
объектов культурного наследия
Администрации Томской области
Е.В.Перетягиной
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов Российской Федерации
Заявитель||
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество – для физического лица)
ИНН|||||||||||||
ОГРН/ОГРНИП||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) заявителя:
|
(Республика, область, район)
|
(город)
улица||д.||корп.||(офис)||
Почтовый адрес заявителя:
||||||||
(Индекс)||(Республика, область, район)|
|
(город)
улица||д.||корп.||офис||
Контактный телефон:
(включая код города)||факс||
Сайт/Эл. почта:||
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению
объекта культурного наследия:|Регистрационный номер|Дата выдачи|
|||
Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (на проведение противоаварийных работ либо работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта ):
Наименование объекта культурного наследия:
|
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
|
(Республика, область, район)
|
(город)
улица||д.||корп.||офис||
|
(указать перечень работ ) научно-проектная и (или) проектная документация (письмо-согласование)
|||
(указать, каким орган государственной охраны объекта культурного наследия)||(дата и номер)|
Заказчиком работ является:
|
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество – для физического лица))
Адрес места нахождения заказчика:
|
(Республика, область, район)
|
(город)
улица||д.||корп.||офис||
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ по сохранению Объекта) (нужное отметить – “V”):
|выдать лично на руки |
|направить по почте|
|направить на электронный адрес|
Приложение :
|копия договора на разработку научно-проектной и (или) проектной документации по сохранению объекта культурного наследия||
||в||экз. на||л.|
|схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей||
||в||экз. на||л.|
|копии титульных листов научно-проектной и (или) проектной документации по сохранению объекта культурного наследия или копия письма о согласовании документации органом охраны объекта культурного наследия|в||экз. на||л.|
|||||||
|||||||
|копия договора на проведение авторского надзора|в||экз. на||л.|
|копия договора на проведение технического надзора|в||экз. на||л.|
|копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора||
||в||экз. на||л.|
|копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора||
||в||экз. на||л.|
|копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства||
||в||экз. на||л.|
|копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия||
||в||экз. на||л.|
|проектная документация|в||экз. на||л.|
|технический отчет о состоянии объекта культурного наследия|в||экз. на||л.|
|||||
(Должность)||(Подпись)|М.П.|(Ф.И.О. полностью)|
“||”||20||г.|