Приложение № 1
к Положению о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации
(форма)
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
В
(орган, осуществляющий пенсионное
обеспечение лица на территории Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выезде за пределы территории Российской Федерации
1. Я, ,
(фамилия, имя, отчество)
номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
,
гражданская принадлежность:
,
(указывается гражданство)
проживающий в Российской Федерации (проживавший до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес фактического проживания
,
проживающий за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства:
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
номер телефона
адрес электронной почты
Наименование
документа,
удостоверяющего
личность Серия, номер Дата выдачи Срок действия Кем выдан Дата рождения Место рождения
Пол: муж. жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате) Являюсь получателем
(указывается вид пенсии)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
,
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя)
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес фактического проживания
,
адрес места нахождения организации ,
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя Серия, номер Дата выдачи Срок действия Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя Серия, номер Дата выдачи Кем выдан 3. Сообщаю о выезде на постоянное жительство в
(страна выезда)
и прошу в соответствии с Положением о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 1386 “О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации”, доставлять мне на территории Российской Федерации
(указать вид пенсии)
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
через организацию почтовой связи по адресу (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
через кредитную организацию (указывается полное наименование кредитной организации) на счет (указывается номер лицевого счета получателя)
через иную организацию (указывается полное наименование организации) по адресу (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) с .
(указать дату)
4. Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 12 месяцев со дня подачи настоящего заявления и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, и в дальнейшем каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации.
Я обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату мне пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.
Я согласен
не согласен (нужное подчеркнуть)
получать на основании моих письменных обращений, в том числе в электронной форме, в орган, осуществляющий мое пенсионное обеспечение, относящуюся ко мне информацию конфиденциального характера по адресу электронной почты:
, а также по телефону:
Дата Подпись