(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитала
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)
2. Дата рождения лица, получившего сертификат
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
4. Серия и номер сертификата
5. Сертификат выдан
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, серия и номер документа)
(кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением)
которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(почтовый адрес места жительства (пребывания), фактического проживания)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя
(наименование, номер и серия документа,
кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя
(наименование, номер документа, кем и когда выдан)
Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитала от №
(дата) (подпись заявителя)
(подпись специалиста)
Заявление гражданки (гражданина)
зарегистрировано
(регистрационный номер заявления)
Принял
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина)
зарегистрировано
(регистрационный номер заявления)
Принял
(дата приема заявления) (подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)