ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ НАПРАВЛЕНИЯ СРЕДСТВ (ЧАСТИ СРЕДСТВ) МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА НА ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ
В
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
от
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
Дата рождения
(число, месяц, год и место рождения)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
__________________________________________________________________________________
(вид документа, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)
Сведения о месте жительства
(почтовый адрес места жительства)
Сведения о месте пребывания
(почтовый адрес1 места пребывания)
Сведения о месте фактического проживания ___________________________________________
(почтовый адрес1 места фактического проживания, заполняется в случае если
___________________________________________________________________________________________________________________________
место фактического проживания не совпадает с местом жительства (пребывания)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
Сведения о государственном сертификате (дубликате) на материнский (семейный) капитал:
серия ||номер||
Сертификат выдан _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Контактный телефон ________________________________________________________________
|||
(дата)||(подпись заявителя)|
Сведения о законном представителе (доверенном лице):
(фамилия, имя, отчество)
Сведения о документе, удостоверяющем личность _______________________________________
(вид документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
Сведения о месте жительства
(почтовый адрес1 места жительства)
__________________________________________________________________________________
Сведения о месте пребывания
(почтовый адрес1 места пребывания)
Сведения о месте фактического проживания ___________________________________________
(почтовый адрес1 места фактического проживания)
Сведения о документе, подтверждающем полномочия
(наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
Контактный телефон ________________________________________________________________
|||
(дата)||(подпись представителя)|
Прошу отозвать средства (часть средств) материнского (семейного) капитала ранее направленные на формирование накопительной части трудовой пенсии и доход от их инвестирования
в размере||руб.||коп.||
(сумма прописью)
для использования на ___________________________________________________________________________
(указать – образование ребенка, улучшение жилищных условий)
С положениями Федеральных законов от 7 мая 1998 г. № 75-ФЗ «О негосударственных пенсионных фондах» и от 24 июля 2002 г. № 111-ФЗ «Об инвестировании средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской Федерации» в части отзыва средств (части средств) материнского (семейного) капитала, ранее направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии и дохода от их инвестирования, ознакомлена ______________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. № 862, ознакомлена ____________________________________.
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926, ознакомлена _________________________.
(подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют предъявленным документам|
|
Заявление зарегистрировано _______________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял:
||||
(дата приема заявления)||(подпись специалиста)|(расшифровка подписи)|
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление об отказе от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии гражданки
зарегистрировано
(регистрационный номер заявления)
Принял:
||||
(дата приема заявления)||(подпись специалиста)|(расшифровка подписи)|