В департамент градостроительного развития и архитектуры
администрации города Нижнего Новгорода
Заявитель – физическое лицо,
индивидуальный предприниматель
Ф.И.О.___________________________
_________________________________
Дата рождения_____________________
удостоверение личности_____________
серия _____ №_______дата__________
ИНН (при наличии)
___________________________________
адрес_____________________________
телефон __________________________
e-mail____________________________
Заявитель – юридическое лицо
Наименование полностью____________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
ИНН/ОГРН
_________________________________
адрес____________________________
телефон _________________________
e-mail___________________________
Представитель заявителя (при наличии) __________________________________
(Ф.И.О. доверенного лица, руководителя юридического лица, отца, матери, опекуна и т.п.)
_____________________________________________________________________
адрес
_____________________________________________________________________
Телефон, e-mail________________________________________________________
Удостоверение личности________________________________________________
(наименование, серия, номер, дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия представителя_____________________
______________________________________ от _____________ №_____________
(доверенность, приказ, устав, свидетельство о рождении, документ о назначении опекуном и т.п.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане
или кадастровой карте, для целей____________________________________
1. Сведения о земельном участке: <*>
1.1. Адресные ориентиры: городской округ город Нижний Новгород, _______
_______________________________________________________________________
(город, село, деревня, поселок, проспект, улица, переулок и т.д., номер дома либо иные адресные ориентиры)
1.2. Вид права, на котором используется земельный участок________________
______________________________________________________________________
(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)
1.3. Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок
______________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего право)
2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:
№п/п
Наименование
объекта и его
адресные
ориентиры
Правообладатель
Кадастровый
ентарный) номер здания,
троения, сооружения,
реквизиты
равоустанавливающих
документов
Распределение
долей в праве
бственности на
объект
вижимости <**>
На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в
собственности иных лиц.
На момент подачи заявления земельный участок и расположенные на нем объекты
недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не
состоят.
Настоящим
заявлением
даю
согласие
на
обработку,
передачу
и
хранение
персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-
ФЗ «О персональных данных» в целях и объеме, необходимых для получения
муниципальной услуги.
Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет
заявитель.
Приложение:
1. ______________________________________________________ на __ листах
2. ______________________________________________________ на __ листах
Результат
предоставления
муниципальной
услуги
прошу
(выбрать
один
из
способов):
Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Портал Услуг
Выдать на бумажном носителе в МФЦ, расположенном по адресу__________
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в ДГРиА
Направить почтовым отправлением с уведомлением о вручении
Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления
муниципальной услуги прошу направить (нужное отметить):
Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Портал Услуг
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в ДГРиА
Направить почтовым отправлением с уведомлением о вручении
Прошу проинформировать меня о результате предоставления муниципальной
услуги путем (нужное отметить):
Направления сообщения на электронную почту_______________________
Направление сообщения в Личный кабинет на Портал Услуг
Направления рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых смс-сообщений
--------------------------------
<*> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.
<**> Заполняется при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости.
<***> Заявление, выполненное более, чем на одном листе, должно быть сшито, пронумеровано и скреплено подписью лица,
подписавшего документ
_______________________________________________ ____________________
(Ф.И.О. полностью)
(подпись)
"__" _______________ 20___ года