(наименование Уполномоченного органа по
месту нахождения переустраиваемого и (или)
перепланируемого помещения в
многоквартирном доме)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке помещения
в многоквартирном доме
от
(для юридических лиц - полное и сокращенное (при наличии) наименования, основной государственный
регистрационный номер (для иностранного юридического лица - регистрационный номер, присвоенный
данному юридическому лицу в стране регистрации (инкорпорации), или его аналог);
для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер документа, удостоверяющего
личность, адрес регистрации по месту жительства;
для органов государственной власти и местного самоуправления - полное и сокращенное (при наличии)
наименования, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется
деятельность данного органа)
Прошу согласовать проведение
(переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)
помещения в многоквартирном доме по адресу:
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом, корпус, строение, квартира
(комната), номер помещения (последнее - для нежилых помещений), кадастровый номер объекта недвижимого
имущества)
согласно представленному проекту
(переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)
помещения в многоквартирном доме.
К заявлению о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном
доме прилагаются следующие документы:
1)
на
листах;
(вид, номер и дата правоустанавливающих документов на переустраиваемое и (или) перепланируемое
помещение в многоквартирном доме (если право на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в
многоквартирном доме зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости, то документ
представляется по инициативе заявителя)
2) проект
на
листах;
(наименование, номер и дата проекта переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или)
перепланируемого помещения в многоквартирном доме)
3) протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме
на
листах;
(наименование (при наличии), номер и дата протокола общего собрания собственников помещений в
многоквартирном доме о согласии всех собственников помещений в многоквартирном доме на переустройство и
(или) перепланировку помещения в многоквартирном доме в случае предусмотренном частью 2 статьи 40
Жилищного кодекса Российской Федерации)
4) технический паспорт
на
листах;
(номер и дата выдачи технического паспорта переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в
многоквартирном доме), (документ представляется по инициативе заявителя)
5) согласие всех членов семьи нанимателя, занимающих жилое помещение по договору
социального найма,
на
листах;
(если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных
настоящим пунктом документов наниматель (в том числе временно отсутствующие члены семьи нанимателя)
переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма)
6) заключение
на
листах;
(номер, дата выдачи и наименование органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры,
выдавшего заключение о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в
многоквартирном доме, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником
архитектуры, истории или культуры), (документ представляется по инициативе заявителя)
7)
на
листах;
(вид, номер и дата документа, подтверждающего полномочия заявителя)
"__" _______ 20__ г.
(подпись заявителя или
уполномоченного им лица)
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))