Министру градостроительной деятельности и
развития агломераций Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче градостроительного плана земельного участка
Заявитель (физическое лицо, индивидуальный предприниматель)
Ф.И.О._____________________________________________________________________________
Дата рождения___________________Удостоверение личности _____________________________
Серия____________№____________Выдан_______________________________________________
___________________________________________________________________________________
ИНН_______________________________________________________________________________
Адрес регистрации местожительства___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________е-mail_____________________
Заявитель (юридическое лицо)
Наименование полностью_____________________________________________________________
в лице (Ф.И.О.,должность)_____________________________________________________________
________________________________________ИНН/ОГРН_________________________________
Адрес местонахождения ______________________________________________________________
Телефон_________________________________________________е-mail______________________
Представитель заявителя (при наличии)
Ф.И.О._____________________________________________________________________________
Удостоверение личности ______________________________________________________________
Серия____________№____________Выдан_______________________________________________
___________________________________________________________________________________
Адрес регистрации местожительства ____________________________________________________
Телефон________________________________________________е-mail_______________________
Документ,
подтверждающий
полномочия
представителя
(доверенность,
приказ,
устав,
свидетельство о рождении, документ о назначении опекуном и т.п.)__________________________
___________________________________________________________________________________
Прошу выдать градостроительный план земельного участка
с кадастровым с номером:____
с разрешенным видом использования___________________________________________________ ,
расположенного по адресу: ,
,
(указывается полный адрес земельного участка или адресные ориентиры)
находящегося на праве собственности, в аренде или в ином пользовании заявителя и иных
лиц
(нужное подчеркнуть, вписать №, дату правоустанавливающих документов на земельный участок)
для целей использования земельного участка: проектирование, строительство, реконструкция
(ненужное
зачеркнуть)
объекта
капитального
строительства
Сведения об объектах капитального строительства и иных строениях, сооружениях (в т.ч.
временных, некапитальных), расположенных в границах земельного участка:
№
п/п
Назначение
объекта
Кадастровый
(инвентаризационный)
номер объекта
(помещения)
Почтовый адрес
Сведения о
зарегистрированных правах
на объект
Дополнительные сведения об утвержденной документации по планировке территории, в границах
которой находится участок (при наличии):
__________________________________________________________________________________
Расчетные нагрузки (необходимые для сбора ТУ):________________________________________
Водоснабжение:
Хоз.-быт. нужды ______________________ куб.
м/ч
Производ. нужды _____________________куб.
м/ч
Горячее водоснабжение _______________ куб.
м/ч
(при индивидуальном источнике
теплоснабжения)
Водоотведение:стоки ________ куб. м/ч
Теплоснабжение:
Расход тепла ___________________________ Гкал/ч,
в т.ч.:
на отопление ___________________________ Гкал/ч
на вентиляцию __________________________ Гкал/ч
на гор. водоснабжение __________________ Гкал/ч
Источник теплоснабжения
_____________________________________________
(индивидуальная
котельная
или
центральное
теплоснабжение)
Пожаротушение: ________________________
л/с,
в т.ч.:
внутреннее ______________________________
л/с
наружное
_______________________________
л/с
автоматическое __________________________
л/с
Планируемый срок ввода объекта в эксплуатацию
______________________ год
Примечание:
-при реконструкции зданий (сооружений), увеличении используемых площадей, при существующем подключении
объекта к инженерной инфраструктуре указываются данные на необходимое дополнительное инженерное
обеспечение;
-при наличии полученных действующих технических условий представляются копии этих документов;
-при отсутствии необходимости подключения к отдельным видам ресурсов, указать «не требуется»;
-при наличии собственных ресурсов, указать «от собственных сетей»;
-пр самостоятельном получении технических условий, указать «самостоятельный сбор технических условий».
Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.
Заявитель проинформирован и выражает согласие на приостановление государственной
услуги в случае, если на земельный участок, указанный в настоящем заявлении, ранее выдан
ГПЗУ, утвержденный до 30 июня 2017 года, срок использования информации которого
предусмотрен постановлением Правительства Нижегородской области от 23.06.2017 №452, при
этом срок действия ГПЗУ не истек.
Документы и информация, необходимая для получения государственной госуслуги, прилагается
в экз. на листах.
Результат предоставления государственной услуги прошу вручить лично, либо направить по
указанному адресу, по почте или на электронный адрес (нужное подчеркнуть)
Заявитель: ______________________________ _______________
(Ф.И.О., должность представителя (подпись)
юридического лица; Ф.И.О. физического лица,
ИП) «____»_______________20 М.П.
(при наличии)