ВХОДЯЩИЙ НОМЕР ВК
______________________________________
Дата поступления: _____. ______. 20______
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ номер ПРОГРАММЫ ДЛЯ эвм или Базы Данных в РЕЕСТРЕ
_________________________________
Дата регистрации: _____. _____. 20____
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ номер заявки
_________________________
Дата поступления: _____. _____. 20______
Дополнение к З А Я В Л Е Н И Ю
о государственной регистрации (отметить[X]):
Программы для ЭВМ
Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 4 статьи 1259 Кодекса
Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 3 статьи 1334 Кодекса
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп.1, г. Москва, Г-59,
ГСП-3, 125993
Представляя указанные ниже документы, заявитель подтверждает отсутствие в представленном на регистрацию объекте сведений, составляющих государственную тайну, и предоставляет Роспатенту право на воспроизведение материалов, идентифицирующих регистрируемый объект, на бумажном носителе и путем записи на электронном носителе, в том числе записи в память ЭВМ, в целях, необходимых для предоставления государственной услуги
1. Название представленной на регистрацию ПРОГРАММы ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ
2. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ)
Основной государственный регистрационный номер (далее – ОГРН): ___
Идентификационный номер налогоплательщика (далее – ИНН): _
Серия и номер документа, удостоверяющего личность __ _________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее – СНИЛС): ____
(Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес регистрации по месту жительства (для физического лица) или полное наименование юридического лица (согласно учредительным документам) и адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), включая название страны. Если исключительное право принадлежит Российской Федерации, субъекту Российской Федерации или муниципальному образованию, заявитель указывается следующим образом: «Российская Федерация (или наименование субъекта Российской Федерации или муниципального образования), от имени которой выступает (приводится наименование лица, выступающего от имени Российской Федерации, или субъекта Российской Федерации, или муниципального образования), также указываются ИНН, ОГРН и адрес лица, выступающего от имени Российской Федерации, или субъекта Российской Федерации, или муниципального образования. Данные о месте жительства автора (авторов)-заявителя (заявителей) приводятся в графе 7А.)
Всего правообладателей _
СВЕДЕНИЯ О ПРОГРАММЕ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЕ ДАННЫХ, СОЗДАННЫХ С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ СРЕДСТВ БЮДЖЕТОВ БЮДЖЕТНОЙ СИСТЕМЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (заполняется только в случае создания программы для ЭВМ или базы данных с привлечением средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации)
Регистрируемый объект создан за счет средств:
федерального бюджета бюджета субъекта Российской Федерации местного бюджета
государственного внебюджетного фонда Российской Федерации
территориального государственного внебюджетного фонда
Заказчик работ: ______________________________________________________________________________________
Указанное лицо является:
государственным заказчиком муниципальным заказчиком
федеральным органом государственной власти, предоставившим субсидии на осуществление капитальных вложений в создание и развитие государственных информационных систем (далее – ГИС) иным лицом
Исполнитель работ: _________________________________________________________________________________
Указанное лицо является исполнителем по:
государственному контракту, в том числе на создание ГИС
муниципальному контракту, в том числе на создание ГИС
договору (соглашению) о предоставлении субсидии (гранта), в том числе на создание ГИС
государственному заданию, в том числе на создание ГИС
муниципальному заданию, в том числе на создание ГИС
иное ______________________________________________________________________________________
(указать название документа, на основании которого указанное лицо является исполнителем)
от _______ ____________________________ 20___ № _________________________
Основание создания регистрируемой программы для ЭВМ или базы данных:
государственный контракт, в том числе на создание ГИС
муниципальный контракт, в том числе на создание ГИС
договор (контракт, соглашение), в том числе на создание ГИС
договор (соглашение) о предоставлении субсидии (гранта), в том числе на создание ГИС
государственное задание, в том числе на создание ГИС
муниципальное задание, в том числе на создание ГИС
иное ______________________________________________________________________________________
(указать название документа, являющегося основанием создания программы для ЭВМ или базы данных)
от _______ ____________________________ 20___ № _________________________