Форма|
В||
(Наименование организации)|
от||,|
(Фамилия (Фамилия при рождении), имя и отчество (последнее – при наличии))|
____________________________________________||
(дата рождения)|
документ, удостоверяющий личность:|
|
серия||номер||,|
дата выдачи||,|
кем выдан||
гражданство________________________________
СНИЛС____________________________________ (при наличии)|
проживающей по адресу______________________
___________________________________________
телефон____________________________________|
Заявление|
Прошу назначить и выплачивать мне ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка|
|
|
||||,|
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)||(Дата рождения)|
____________________________________________ _______________________________________________________
(очередность рождения ребенка) (гражданство ребенка)
Сведения о представителе заявителя|
||||
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), адрес места жительства, телефон)||(Дата рождения (усыновления)),|
Документ, удостоверяющий личность представителя
|
(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)|
Документ, подтверждающий полномочия заявителя__________________________________________
(наименование, номер, кем и когда выдан) _______________________________________________________________________________________
Родительских прав в отношении ребенка лишен/ не лишен ___________________________________
указывается родителем
Решение об отмене усыновления принималось/ не принималось ______________________________
указывается усыновителем|
Прошу выплату ежемесячной выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка производить через кредитную организацию|
||
№ счета||
|
Сообщаю, что последние двенадцать месяцев||по||общая сумма
|
полученных доходов моей семьи составила||руб.||коп., в том числе|
по видам доходов:|
№
п/п|Вид полученного дохода|Сумма дохода
(руб.)|Наименование источника
выплаты дохода членов семьи|
1.|Доходы, полученные от трудовой
деятельности (зарплата, денежное
содержание, вознаграждение по договорам
гражданско-правового характера, премии и
вознаграждения, предусмотренные
системой оплаты труда, дополнительные
выплаты, установленные работодателем
заработной платы (денежного
вознаграждения, содержания) и
дополнительного вознаграждения по всем
местам работы, виды доплат и надбавок к
тарифным ставкам и должностным окладам
сверх сумм, начисленных в соответствии с
законодательством Российской Федерации
и законодательством субъектов Российской
Федерации)|||
2.|Денежное довольствие, полученное по
месту службы, единовременное пособие
при увольнении с военной службы,
ежемесячное пособие супругам
военнослужащих, компенсации
неработающим женам военнослужащих|||
3.|Пенсии, компенсационные выплаты и
доплаты к пенсиям, единовременная выплата средств пенсионных накоплений по 360-ФЗ,ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку, надбавки и доплаты ко всем видам выплат (кроме единовременных)|||
4.|Алименты|||
5.|Меры социальной поддержки
(государственные пособия по временной
нетрудоспособности, по беременности и
родам, ежемесячное пособие по уходу за
ребенком, пособие по временной нетрудоспособности за счет средств ФСС, пособия, компенсации, денежные
выплаты, субсидии и иные социальные
выплаты)|||
6.|Стипендии, компенсации по месту учебы,
компенсационные выплаты в период
нахождения в академическом отпуске;
Иные денежные выплаты студентам, аспирантам, ординаторам, ассистентам – стажерам, докторантам, слушателям подготовительных отделений|||
7.|Иные виды доходов:
1) пособие по безработице, стипендия,
получаемая безработным в период
профессионального обучения или
переобучения, выплаты безработным, принимающим участие в общественных работах, выплаты несовершеннолетним от 14 до 18 лет в период их участия в общественных работах;
2) доходы от занятия предпринимательской
деятельностью, в том числе от деятельности
крестьянского (фермерского) хозяйства;
3) доходы по акциям и другие доходы от
участия в управлении собственностью
организации (дивиденды, выплаты по
долевым паям);
4) доходы, полученные от избирательной
комиссии, избирательных фондов;
5) доходы по вкладам;
6) доходы от сдачи в аренду (наем)
недвижимого имущества;
7)ежемесячные суммы, выплачиваемые
в возмещение вреда, причиненного жизни
и здоровью при исполнении трудовых и
служебных обязанностей;
8) денежные эквиваленты льгот и
социальных гарантий, установленных
органами государственной власти
Российской Федерации, субъектов
Российской Федерации, местного
самоуправления, организациями;
9) доходы по акциям и другие доходы от
участия в управлении собственностью
организации (дивиденды, выплаты по
долевым паям)|||
К заявлению прилагаю:|
1.||
2.||
3.||
4.||
5.||
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.
Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка, в том числе: при переезде за пределы Томской области; отказе от получения ежемесячной выплаты; смерти ребенка; лишении родительских прав, в течении месяца с даты возникновения обстоятельств, влекущих прекращение ее выплаты.||
Согласие на обработку указанных мною персональных данных прилагается.|
|||(Дата)||(Подпись заявителя)|
Сведения из документа, удостоверяющего личность, указанные в заявлении, сверены
|
|
(Подпись специалиста)|
Заявление с приложением документов на||листах принято||
(Наименование организации)|
Номер, дата регистрации: №||||||20||г.|
специалистом||
(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.|
Заявление с приложением документов на||листах принято||
(Наименование организации)|
Номер, дата регистрации: №||||||20||г.|
специалистом||
(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)|
|