Руководителю ________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
от ________________________________________________ адрес: ____________________________________________ дата регистрации ____________
дата рождения _______________
гражданство _______________________________________________
паспорт: __________________________
кем выдан: ________________________________________________
дата выдачи: ________________________
Паспортные данные сверены _______________________________
(ФИО специалиста, подпись) ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты вдовам участников
Великой Отечественной войны Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как вдове участника Великой Отечественной войны, установленную Законом Томской области от 11.10.2005 года № 179-ОЗ «О мерах по улучшению материального положения вдов участников Великой Отечественной войны».
Ежемесячную денежную выплату прошу производить (нужное заполнить):
путем зачисления на счет № кредитной организации ____________________________________
через оператора почтовой связи
Обязуюсь сообщить в течение 5 дней о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты (в том числе в случае снятия с регистрационного учета по месту жительства (пребывания, фактического пребывания), вступления в повторный брак). Подпись заявителя Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. (дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя) К заявлению прилагаются: 1. 2. 3. 4. 5. Регистрационный номер заявления:
Дата приема заявления: Подпись специалиста_______________
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.
Заявление_______ с приложением документов на_______листах принято
«____»_________________200____г.
Зарегистрировано №__________дата___________
Специалист участка №______________________