В администрацию
района
города Нижнего Новгорода
Уведомление о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
вид документа:
;
серия и номер документа:
;
дата выдачи:
;
кем выдан:
.
Уведомляю о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном
доме, расположенного по адресу:
адрес местоположения:
.
Реквизиты решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения:
номер:
;
дата:
;
уполномоченный орган, выдавший решение:
.
Способ получения результата Услуги:
в ГБУ НО «УМФЦ» (в случае подачи заявления через ГБУ НО «УМФЦ»):
да,
нет;
посредством Единого портала:
да,
нет;
лично в Уполномоченном органе:
да,
нет.
О ходе и результатах рассмотрения заявления прошу проинформировать (указать нужное):
через ЕПГУ:
да,
нет;
путем передачи текстовых сообщений:
;
на адрес электронной почты:
да,
нет.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных
данных» даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
Подпись и дата подачи заявления:
подпись:
;
расшифровка подписи (инициалы, фамилия):
;
дата:
Персональные данные:
фамилия:
;
имя:
;
отчество (при наличии):
;
адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания):
;
контактный телефон:
.
Фамилия, инициалы уполномоченного представителя:
фамилия и инициалы:
;
Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя:
наименование документа, удостоверяющего личность представителя:
;
серия документа:
;
номер документа:
;
наименование органа, выдавшего документ:
;
дата выдачи документа:
Сведения о документе, удостоверяющем полномочия представителя заявителя:
наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
;
орган, выдавший документ:
;
серия, номер:
;
дата выдачи документа:
Сведения об уплате государственной пошлины:
уплаченная сумма:
;
дата уплаты:
;
номер платежного документа:
.