В администрацию
района
города Нижнего Новгорода
Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документах, выданных по
результату предоставления Услуги
Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:
наименование документа, удостоверяющего личность:
;
серия, номер:
;
дата выдачи:
;
кем выдан:
.
Сведения о допущенных опечатках и (или) ошибках:
правильное написание соответствующих сведений:
;
описание опечаток и (или) ошибок:
;
место совершения опечаток и (или) ошибок:
.
Способ получения результата Услуги:
в ГБУ НО «УМФЦ» (в случае подачи заявления через ГБУ НО «УМФЦ»):
да,
нет;
посредством Единого портала:
да,
нет;
лично в Уполномоченном органе:
да,
нет.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных
данных» даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
Подпись и дата подачи заявления:
Подпись заявителя:
;
расшифровка подписи (инициалы, фамилия):
.
Персональные данные:
фамилия:
;
имя:
;
отчество (при наличии):
;
адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания):
;
контактный телефон:
.
Фамилия, инициалы уполномоченного представителя:
фамилия и инициалы:
;
подпись:
.
Сведения о документе, удостоверяющем полномочия представителя заявителя:
наименование:
;
серия (при наличии):
;
номер:
;
дата выдачи документа:
;
орган, выдавший документ:
;
срок действия полномочий:
;
наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
;
серия, номер:
;
дата выдачи:
;
кем выдан:
;
срок действия полномочий:
.