Анкета физического лица, являющегося акционером (участником) заявителя (оператора по приему платежей), лицом, осуществляющим контроль в отношении акционеров (участников) заявителя (оператора по приему платежей)
Номер строки
Вид представляемых сведений
Содержание
представляемых сведений
1
2
3
1
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
В случае если изменялись фамилия, имя, отчество (при наличии), дополнительно указываются причина, дата изменения и все предыдущие фамилии, имена, отчества (при наличии)
2
Дата и место рождения
3
Наименование и цифровой код страны (наименования и цифровые коды стран) гражданства (подданства) в соответствии с ОКСМ либо указание на отсутствие гражданства (подданства)
4
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
5
СНИЛС
6
ИНН
7
Адрес регистрации по месту жительства
8
Адрес для направления почтовой корреспонденции
9
Подтверждение отсутствия оснований для признания физического лица не соответствующим требованиям, установленным частью 1 статьи 3.2 Федерального закона от 3 июня 2009 года № 103-ФЗ
Подпись
10
Подтверждение наличия в полном объеме основной информации о трудовой деятельности и трудовом стаже, сформированной работодателем в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации и представленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования, для хранения в информационных ресурсах Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (при наличии)
Подпись
Я, ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) анкетируемого лица)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
Обязуюсь сообщать оператору по приему платежей об изменении перечисленных выше анкетных данных.
(фамилия, имя и отчество (при наличии), подпись анкетируемого лица, дата подписания)
(фамилия, имя и отчество (при наличии), наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа (иного уполномоченного лица) заявителя (оператора по приему платежей, управляющей организации)
К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:
Номер строки
Наименование документа
Количество листов документа
1
2
3
1
2
...
Приложение на ____ листах.
2
Нужное подчеркнуть.