Анкета лица, осуществляющего функции заместителя единоличного исполнительного органа, главного бухгалтера заявителя (оператора по приему платежей)
Номер строки
Вид представляемых сведений
Содержание
представляемых сведений
1
2
3
1
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
В случае если изменялись фамилия, имя, отчество (при наличии), дополнительно указываются причина, дата изменения и все предыдущие фамилии, имена, отчества (при наличии)
2
Наименование должности, дата назначения на должность
3
Дата и место рождения
4
Наименование и цифровой код страны (наименования и цифровые коды стран) гражданства (подданства) в соответствии с ОКСМ либо указание на отсутствие гражданства (подданства)
5
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
6
СНИЛС
7
ИНН
8
Адрес регистрации по месту жительства
Я,
___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) анкетируемого лица)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
Обязуюсь сообщать оператору по приему платежей об изменении перечисленных выше анкетных данных.
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии), подпись анкетируемого лица, дата подписания)
_____________________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии), наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа (иного уполномоченного лица) заявителя (оператора по приему платежей, управляющей организации)
К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:
Номер строки
Наименование документа
Количество листов документа
1
2
3
1
2
...
Приложение на ____ листах.
2
Нужное подчеркнуть.