Примерная форма бланка заявления о предоставлении выписки и (или)
обобщенной информации из реестра федерального имущества
_____________________________________
(указывается
наименование
структурного
подразделения Росимущества или территориального
органа Росимущества в соответствующем субъекте
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки и (или) обобщенной информации из реестра
федерального имущества
Прошу
предоставить
выписку
/
документ,
содержащий
(указывается требуемый результат предоставления государственной услуги)
обобщенную информацию из реестра федерального имущества, в отношении
следующих объектов:
1) ______________________________________________________________
характеристики объекта федерального имущества, позволяющие его однозначно определить
____________________________________________________________________;
(реестровый номер федерального имущества, наименование, адресные ориентиры, кадастровый номер)
2) …
Анкета заявителя:
№
Заявитель
1 Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица
2 ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование,
серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического
лица, ИНН, ОКПО
3 адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания
(область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации
указать также и ее полный адрес)/юридический и фактический адрес
4 Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа,
2
удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
5 Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица
(наименование, номер и дата)
6 СНИЛС
7 Контактные данные (номер городского телефона, номер мобильной связи,
адрес электронной почты)
Выписку / документ, содержащий обобщенную информацию из реестра
(указывается требуемый результат предоставления государственной услуги)
федерального
имущества,
прошу
предоставить
(указывается способ получения результата государственной услуги – почтовым отправлением, отправлением в форме
электронного документа или лично)
почтовым отправлением по адресу:_____________________________________ /
почтовый адрес для направления результата
государственной услуги почтовым отправлением
отправлением в форме электронного документа по адресу электронной почты:
______________________________________________ / при личном обращении.
адрес электронной почты для направления результата государственной услуги
в форме электронного документа
О
готовности
результатов
государственной
услуги
прошу
сообщить
(указывается способ направления информационного сообщения в случае получении результатов услуги лично)
почтовым отправлением по адресу: __________________________________ / по
почтовый адрес для направления информационного сообщения
электронной почте по адресу: ___________________________ / факсимильным
адрес электронной почты для направления
информационного сообщения
сообщением на номер: (___) _____________ / по телефону: (___) _____________.
номер факса номер телефона
Приложение: на ___ л. в 1 экз.
________________
__________________
дата направления запроса подпись заявителя или его
уполномоченного представителя