В __________________________________________
(указывается наименование уполномоченного органа)
от ___________________________________
данные о заявителе (для юридического лица - полное и
сокращенное наименование, организационно-правовая
форма и местонахождение, фамилия, имя, отчество (при
наличии) руководителя организации с указанием
должности, телефон; для физического лица или
индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество
(при наличии), данные документа, удостоверяющего личность,
почтовый адрес и телефон)
Форма заявления
на выдачу разрешения на создание искусственного земельного
участка на водном объекте, который находится в федеральной
собственности, полностью расположен на территориях
соответствующих субъектов Российской Федерации
и использование водных ресурсов которого осуществляется
для обеспечения питьевого и хозяйственно-бытового
водоснабжения двух и более субъектов Российской Федерации,
либо на водном объекте (его части), который находится
в федеральной собственности и не расположен на территориях
субъектов Российской Федерации, за исключением случая
создания искусственного земельного участка на водном
объекте в границах морского порта
________________________________________________ создает искусственный земельный участок
(наименование или Ф.И.О. заявителя)
площадью ______ кв. м на водном объекте (наименование водного объекта и код
водохозяйственного участка), находящемся в федеральной собственности по
адресу: ___________________________________________________________________
(указываются сведения о планируемом местоположении искусственного земельного участка и его географические координаты)
путем: ____________________________________________________________
(намыва, отсыпки грунта, либо использования иных технологий)
и признаваемый после ввода в эксплуатацию также земельным участком.
Искусственно созданный земельный участок будет использоваться для
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указание планируемого использования искусственного земельного участка)
"__" _____________ ____ г. _______________
(подпись)
Приложение к заявлению:
1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя - для
физического лица;
2) проект разрешения на создание искусственного земельного участка на
водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части;
3) схема размещения искусственно созданного земельного участка на
водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части;
4) обоснование создания искусственного земельного участка;
5) заключения органов государственной власти, органов местного
самоуправления о согласовании проекта разрешения на создание искусственного
земельного участка (при наличии);
6) замечания органов государственной власти, органов местного
самоуправления по проекту разрешения на создание искусственного земельного
участка (при наличии);
7) документ о согласовании проекта разрешения на создание
искусственного земельного участка согласительной комиссией (при наличии).
"__" _____________ ____ г. _______________
(подпись)