В Департамент охотничьего
и рыбного хозяйства
Томской области
Заявление о выдаче охотничьего билета
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Число, месяц, год рождения
Место рождения
Почтовый адрес
Номер контактного телефона
Адрес электронной почты (при наличии)
Данные основного документа, удостоверяющего личность
(наименование документа)
серия N выдан
__________________________________________________________________________
(кем, когда)
Данные документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания (в случае направления заявления о выдаче охотничьего билета в уполномоченный орган по месту пребывания заявителя)
Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя(при наличии)
В праве указать сведения о национальности, осуществлении охоты в качестве основы своего существования
Информация о необходимости проставления в охотничьем билете отметки:
«Охота в целях обеспечения ведения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности осуществляется свободно (без каких-либо разрешений) в объеме добычи охотничьих ресурсов, необходимом для удовлетворения личного потребления»
(есть/отсутствует)
Информация о необходимости выдачи охотничьего билета в форме документа на
бумажном носителе
(есть/отсутствует)
С возможностью получения результата следующим способом:
а) лично в уполномоченном органе б) лично в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальныхуслуг
в) путем направления заказного почтового отправления с уведомлением о вручении
Непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления не имею
(подпись заявителя)
(фамилия, имя, отчество(при наличии))
даю согласие
(наименование уполномоченного органа)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях получения охотничьего билета единого федерального образца, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных», со сведениями, представленными мной. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.
20 г. /
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Приложение:
Личная фотография ;
Иные документы (при необходимости).
« » 20 года
(подпись заявителя)