форма заявления о государственной регистрации изменений, касающихся зарегистрированного предоставления права использования по лицензионному договору — DOC

Форма заявления о государственной регистрации изменений, касающихся зарегистрированного предоставления права использования по лицензионному договору

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

(заполняется Федеральной службой ВХОДЯЩИЙ №

по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по

интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя (ей)

________________________________________

Адрес для переписки______________________

________________________________________

(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных)

Заявление

Прошу зарегистрировать изменения в предоставление права использования по

FORMCHECKBOX лицензионному договору;

FORMCHECKBOX сублицензионному договору, зарегистрированное в Федеральной службе по интеллектуальной собственности:

_________________________________________________________________________.

(указывается дата и номер государственной регистрации распоряжения по договору)

1. В отношении:

FORMCHECKBOX товарного знака (товарных знаков)

FORMCHECKBOX государственная регистрация №__________;

FORMCHECKBOX международная регистрация №___________;

FORMCHECKBOX общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) №__________;

FORMCHECKBOX изобретения (изобретений), патент(ы) №____________________________________;

FORMCHECKBOX евразийского патента (ов) №_______________________________________________;

FORMCHECKBOX полезной модели (полезных моделей), патент(ы) №___________________________;

FORMCHECKBOX промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) №_______________;

FORMCHECKBOX топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем), регистрационный №______________________________________________________.

2. Сведения об изменениях:

2.1. Вид лицензии:

FORMCHECKBOX исключительная лицензия;

FORMCHECKBOX неисключительная лицензия (простая лицензия).

2.2. Территория действия __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

2.3. Срок действия договора

FORMCHECKBOX на срок действия исключительного права;

FORMCHECKBOX на определенный в договоре срок:

FORMCHECKBOX на срок до (по)__________________________;

FORMCHECKBOX сроком на______________________________.

2.4. Способы использования результата интеллектуальной деятельности или товары и услуги, в отношении которых предоставляется право использования средства индивидуализации_________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

3. Наличие согласия на предоставление права использования результата интеллектуальной деятельности или средства индивидуализации по сублицензионному договору_________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(заполняется при наличии такого условия)

4. Предоставление права использования может быть прекращено на основании расторжения договора в одностороннем порядке________________________________

_________________________________________________________________________.

(заполняется при наличии такого условия)

5. Иные изменения_________________________________________________________.

6. Сведения о сторонах договора:

6.1. Правообладатель_______________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)

6.2. Лицензиат, сублицензиат_________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________.

6.3. Сублицензиар ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________.

7. FORMCHECKBOX Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является:

_________________________________________________________________________,

(указывается Ф. И. О. представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с государственной регистрацией изменения в предоставление права использования по данному заявлению.

8. Уплачены пошлины:

FORMCHECKBOX по п. FORMCHECKBOX 3.6.1 FORMCHECKBOX 3.15.1 приложения к Положению о пошлинах;

FORMCHECKBOX по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;

FORMCHECKBOX по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.

Сведения о плательщике ________________________________________________________________________.

(указывается Ф. И. О. физического лица или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

FORMCHECKBOX Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица:

ИНН: КИО (если имеется):

КПП: КПП (если имеется):

Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:

ИНН: Серия, номер и вид документа,

СНИЛС: удостоверяющего личность плательщика:

Серия, номер и вид документа,

удостоверяющего личность плательщика:

9. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

10. В случае подачи заявления одной из сторон по договору представляется один из следующих документов:

FORMCHECKBOX подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении исключительным правом на РИД;

FORMCHECKBOX удостоверенная нотариусом выписка из договора, соглашения об изменении;

FORMCHECKBOX договор, соглашение об изменении.

11. Подписи и печати сторон

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее – при наличии) правообладателя, сублицензиара, с указанием Ф. И. О. и должности подписывающего лица

Подпись__________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, последнее при наличии)_________________________

Должность (для юридических лиц ) ___________________________________________

Дата______________________________________________________________________

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее – при наличии) лицензиата, сублицензиата, с указанием Ф. И. О. и должности подписывающего лица

Подпись__________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, последнее при наличии)__________________________

Должность (для юридических лиц ) ___________________________________________

Дата______________________________________________________________________

Приложение:

FORMCHECKBOX документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;

(представляется по инициативе заявителя)

FORMCHECKBOX доверенность;

FORMCHECKBOX документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:

FORMCHECKBOX не являющегося патентным поверенным;

FORMCHECKBOX являющегося патентным поверенным;

FORMCHECKBOX документы, указанные в пункте 10 настоящего заявления;

FORMCHECKBOX иной документ.

_________________________________________________

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.