форма заявления о государственной регистрации изменений, связанных с расширением предмета договора, по которому предоставляется право использования — DOC

Форма заявления о государственной регистрации изменений,

связанных с расширением предмета договора,

по которому предоставляется право использования

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

(заполняется Федеральной службой ВХОДЯЩИЙ №

по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по

интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя (ей)

________________________________________

Адрес для переписки______________________

________________________________________

(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных)

Заявление

Прошу зарегистрировать изменения, связанные с расширением предмета договора, по которому предоставляется право использования, зарегистрированное в Федеральной службе по интеллектуальной собственности:

__________________________________________________________________________

(указывается номер и дата государственной регистрации распоряжения по договору)

1. В отношении

FORMCHECKBOX товарного знака (товарных знаков)

FORMCHECKBOX государственная регистрация №________;

FORMCHECKBOX международная регистрация №_________;

FORMCHECKBOX общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) №___________;

FORMCHECKBOX изобретения (изобретений), патент(ы) №____________________________________;

FORMCHECKBOX полезной модели (полезных моделей), патент(ы) №___________________________;

FORMCHECKBOX промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) №______________;

FORMCHECKBOX топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем), регистрационный №_______________________________________________________.

1.1. Дополнить предмет договора:

FORMCHECKBOX товарным знаком (товарными знаками)

FORMCHECKBOX государственная регистрация №________;

FORMCHECKBOX международная регистрация №_________;

FORMCHECKBOX общеизвестным товарным знаком (общеизвестными товарными знаками) №______;

FORMCHECKBOX изобретением (изобретениями), патент(ы) №_________________________________;

FORMCHECKBOX евразийским патентом (ами) №____________________________________________;

FORMCHECKBOX полезной моделью (полезными моделями), патент(ы) №_______________________;

FORMCHECKBOX промышленным образцом (промышленными образцами), патент(ы) №___________;

FORMCHECKBOX топологией интегральной микросхемы (топологиями интегральных микросхем), регистрационный №________________________________________________________.

2. Сведения об изменении:

2.1. Вид договора

FORMCHECKBOX исключительная лицензия, концессия;

FORMCHECKBOX неисключительная лицензия, концессия.

2.2. Территория действия ___________________________________________________

_________________________________________________________________________.

2.3. Срок действия договора

FORMCHECKBOX на срок действия исключительного права;

FORMCHECKBOX на определенный в договоре срок:

FORMCHECKBOX на срок до (по)___________________________;

FORMCHECKBOX сроком на________________________________.

2.4. Иные изменения_______________________________________________________.

2.5. Способы использования результата интеллектуальной деятельности или товары и услуги, в отношении которых предоставляется право использования средства индивидуализации__________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

2.6. Наличие согласия на предоставление права использования результата интеллектуальной деятельности или средства индивидуализации по сублицензионному договору (субконцессии) __________________________________

_________________________________________________________________________.

(если такое согласие дано)

2.7. Предоставление права использования может быть прекращено на основании расторжения договора в одностороннем порядке________________________________

_________________________________________________________________________.

(заполняется при наличии такого условия)

3. Сведения о сторонах договора:

3.1. Правообладатель_______________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)

3.2. Лицензиат, пользователь, сублицензиат, вторичный пользователь по договору___

_______________________________________________________________________________________.

3.3. Сублицензиар, вторичный правообладатель ______________________________________

_______________________________________________________________________________________.

4. FORMCHECKBOX Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является:

_________________________________________________________________________,

(указывается Ф. И. О. представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с государственной регистрацией изменения в распоряжение исключительным правом по договору, по данному заявлению.

5. Уплачены пошлины:

FORMCHECKBOX по п. FORMCHECKBOX 3.6.2 FORMCHECKBOX 3.15.2 FORMCHECKBOX 3.18 приложения к Положению о пошлинах;

FORMCHECKBOX по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;

FORMCHECKBOX по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.

Сведения о плательщике ________________________________________________________________________.

(указывается Ф. И. О. физического лица или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

FORMCHECKBOX Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица:

ИНН: КИО (если имеется):

КПП: КПП (если имеется):

Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:

ИНН: Серия, номер и вид документа,

СНИЛС: удостоверяющего личность плательщика:

Серия, номер и вид документа,

удостоверяющего личность плательщика:

6. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

7. В случае подачи заявления одной из сторон по договору представляется один из следующих документов:

FORMCHECKBOX подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении исключительным правом на РИД;

FORMCHECKBOX удостоверенная нотариусом выписка из договора;

FORMCHECKBOX договор, соглашение об изменении.

8. Подписи и печати сторон

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее – при наличии) правообладателя, сублицензиара с указанием Ф. И. О. и должности подписывающего лица

Подпись__________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии)___________________________________

Должность (для юридических лиц ) ___________________________________________

Дата______________________________________________________________________

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее – при наличии) лицензиата, пользователя, сублицензиата, вторичного пользователя с указанием Ф. И. О. и должности подписывающего лица

Подпись__________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии)___________________________________

Должность (для юридических лиц ) ___________________________________________

Дата______________________________________________________________________

Приложение:

FORMCHECKBOX документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;

(представляется по инициативе заявителя)

FORMCHECKBOX доверенность;

FORMCHECKBOX документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:

FORMCHECKBOX не являющегося патентным поверенным;

FORMCHECKBOX являющегося патентным поверенным;

FORMCHECKBOX документ, указанный в пункте 7 настоящего заявления;

FORMCHECKBOX иной документ.

________________________________________________

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.