форма заявления о государственной регистрации предоставления права использования по лицензионному договору, договору концессии — DOC

Форма заявления о государственной регистрации предоставления права использования по лицензионному договору, договору концессии

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

(заполняется Федеральной службой ВХОДЯЩИЙ №

по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по

интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя (ей)

________________________________________

Адрес для переписки______________________

________________________________________

(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных)

Заявление

Прошу зарегистрировать предоставление права использования по договору:

1. FORMCHECKBOX Лицензионному;

FORMCHECKBOX сублицензионному;

FORMCHECKBOX коммерческой концессии;

FORMCHECKBOX субконцессии.

2. В отношении

FORMCHECKBOX товарного знака (товарных знаков)

FORMCHECKBOX государственная регистрация №_________;

FORMCHECKBOX международная регистрация №__________;

FORMCHECKBOX общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков)№___________;

FORMCHECKBOX изобретения (изобретений), патент(ы) № ____________________________________;

FORMCHECKBOX евразийского патента(ов) №_______________________________________________;

FORMCHECKBOX полезной модели (полезных моделей), патент(ы) №___________________________;

FORMCHECKBOX промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) №_______________;

FORMCHECKBOX топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем), регистрационный №________________________________________________________.

3. Вид

FORMCHECKBOX исключительная лицензия (концессия);

FORMCHECKBOX неисключительная лицензия (концессия).

4. Территория действия ____________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(если территория определена договором)

5. Срок действия договора

FORMCHECKBOX на срок действия исключительного права;

FORMCHECKBOX на определенный в договоре срок:

FORMCHECKBOX на срок до (по)____________________________;

FORMCHECKBOX сроком на________________________________.

6. Способы использования результата интеллектуальной деятельности или товары и услуги, в отношении которых предоставляется право использования средства индивидуализации___________________________________________________________________________________________________________________________________.

7. Наличие согласия на предоставление права использования результата интеллектуальной деятельности или средства индивидуализации по сублицензионному договору_________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(если такое согласие дано)

8. Предоставление права использования может быть прекращено на основании расторжения договора в одностороннем порядке________________________________

_________________________________________________________________________.

(заполняется при наличии такого условия)

9. Сведения о сторонах договора:

FORMCHECKBOX 9.1. Правообладатель(и) __________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)

FORMCHECKBOX 9.2. Лицензиат, пользователь, сублицензиат, вторичный пользователь____________

_________________________________________________________________________.

FORMCHECKBOX 9.3. Сублицензиар, вторичный правообладатель ___________________________________

_______________________________________________________________________________________.

10. FORMCHECKBOX Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является:

_________________________________________________________________________,

(указывается Ф. И. О. представителя, если представитель является патентным поверенным,

то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с государственной регистрацией предоставлением права использования по данному заявлению.

11. Уплачены пошлины:

FORMCHECKBOX по п. FORMCHECKBOX 3.1 FORMCHECKBOX 3.11 FORMCHECKBOX 3.17 приложения к Положению о пошлинах;

FORMCHECKBOX по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;

FORMCHECKBOX по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.

Сведения о плательщике ________________________________________________________________________

(указывается Ф. И. О. физического лица или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

FORMCHECKBOX Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица:

ИНН: КИО (если имеется):

КПП: КПП (если имеется):

Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:

ИНН: Серия, номер и вид документа,

СНИЛС: удостоверяющего личность плательщика:

Серия, номер и вид документа,

удостоверяющего личность плательщика:

12. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

13. В случае подачи заявления одной из сторон договора представляется один из следующих документов:

FORMCHECKBOX подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении исключительным правом на РИД;

FORMCHECKBOX удостоверенная нотариусом выписка из договора;

FORMCHECKBOX договор.

14. Подписи и печати сторон

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее – при наличии) правообладателя, сублицензиара, вторичного правообладателя, с указанием Ф. И. О. и должности подписывающего лица

Подпись__________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии)___________________________________

Должность (для юридических лиц ) ___________________________________________

Дата______________________________________________________________________

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее – при наличии), лицензиата, пользователя, сублицензиата, вторичного пользователя, с указанием Ф. И. О. и должности подписывающего лица

Подпись__________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии)___________________________________

Должность (для юридических лиц ) ___________________________________________

Дата______________________________________________________________________

Приложение:

FORMCHECKBOX документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;

(представляется по инициативе заявителя)

FORMCHECKBOX доверенность;

FORMCHECKBOX документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:

FORMCHECKBOX не являющегося патентным поверенным;

FORMCHECKBOX являющегося патентным поверенным;

FORMCHECKBOX документ, указанный в пункте 13 настоящего заявления;

FORMCHECKBOX другой документ (указать, какой).

_________________________________________________

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.