Форма заявления о государственной регистрации предоставления права использования РИД на условиях принудительной лицензии
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(заполняется Федеральной службой ВХОДЯЩИЙ №
по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя (ей)
________________________________________
Адрес для переписки______________________
________________________________________
(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных)
Заявление
Прошу зарегистрировать предоставление права использования РИД на условиях принудительной лицензии:
1. в отношении
FORMCHECKBOX изобретения (изобретений), патент(ы) №____________________________________;
FORMCHECKBOX полезной модели (полезных моделей), патент(ы) №___________________________;
FORMCHECKBOX промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) №______________
_________________________________________________________________________.
2. Условия предоставления права использования РИД на условиях принудительной лицензии:
2.1. Территория действия ___________________________________________________
_________________________________________________________________________.
2.2. Срок предоставления права использования РИД на условиях принудительной лицензии
FORMCHECKBOX на срок действия исключительного права;
FORMCHECKBOX на срок до (по)___________________________;
FORMCHECKBOX сроком на_______________________________.
2.3. Объем использования
_________________________________________________________________________.
3. Сведения о сторонах:
3.1. Правообладатель_______________________________________________________
_________________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС.
Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
3.2. Лицо, которому предоставлено право использования РИД на условиях принудительной лицензии___________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС.
Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита)
4. FORMCHECKBOX Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является:
_______________________________________________________________________________________,
(указывается Ф. И. О. представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с предоставлением права использования РИД на условиях принудительной лицензии, по данному заявлению.
5. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
6. Подписи и печати сторон
Подпись(и) и (или) печать(и), (последнее – при наличии) правообладателя с указанием Ф. И. О. и должности подписывающего лица
Подпись__________________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии)___________________________________
Должность (для юридических лиц ) ___________________________________________
Дата______________________________________________________________________
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее – при наличии) лица, которому предоставлено право использования РИД на условиях принудительной лицензии, с указанием Ф. И. О. и должности подписывающего лица
Подпись__________________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии)___________________________________
Должность (для юридических лиц ) ___________________________________________
Дата______________________________________________________________________
Приложение:
FORMCHECKBOX решение суда о предоставлении права использования РИД на условиях принудительной лицензии;
FORMCHECKBOX доверенность;
FORMCHECKBOX документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:
FORMCHECKBOX не являющегося патентным поверенным;
FORMCHECKBOX являющегося патентным поверенным.
_________________________________________________
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.