Форма заявления о государственной регистрации залога по договору
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(заполняется Федеральной службой ВХОДЯЩИЙ №
по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя (ей)
________________________________________
Адрес для переписки______________________
________________________________________
(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных)
Заявление
Прошу зарегистрировать залог, последующий залог исключительного права по договору в отношении:
1.
FORMCHECKBOX Товарного знака (товарных знаков)
FORMCHECKBOX государственная регистрация №_________;
FORMCHECKBOX международная регистрация №__________;
FORMCHECKBOX общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) №___________;
FORMCHECKBOX изобретения (изобретений), патент(ы) №____________________________________;
FORMCHECKBOX полезной модели (полезных моделей), патент(ы) №___________________________;
FORMCHECKBOX промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) №______________;
FORMCHECKBOX программы для ЭВМ (программ для ЭВМ), регистрационный №______________;
FORMCHECKBOX базы данных (баз данных), регистрационный №______________;
FORMCHECKBOX топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем), регистрационный №_____________________________________________________.
2. Срок действия залога:
FORMCHECKBOX на срок действия исключительного права
FORMCHECKBOX на определенный срок:
FORMCHECKBOX на срок до (по)___________________________;
FORMCHECKBOX сроком на________________________________.
3. Ограничения права залогодателя использовать или распоряжаться исключительным правом___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
4. Сведения о сторонах договора:
4.1. Правообладатель – залогодатель__________________________________________
_________________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС.
Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
4.2. Залогодержатель, последующий залогодержатель__________________________
______________________________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС.
Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита)
5. FORMCHECKBOX Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является:
________________________________________________________________________,
(указывается Ф. И. О. представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с государственной регистрацией залога исключительного права по данному заявлению.
6. Уплачены пошлины:
FORMCHECKBOX по п. FORMCHECKBOX 3.3 FORMCHECKBOX 3.13 приложения к Положению о пошлинах;
FORMCHECKBOX по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;
FORMCHECKBOX по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации
Сведения о плательщике ________________________________________________________________________.
(указывается Ф. И. О. физического лица или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
FORMCHECKBOX Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица:
ИНН: КИО (если имеется):
КПП: КПП (если имеется):
Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:
ИНН: Серия, номер и вид документа,
СНИЛС: удостоверяющего личность плательщика:
Серия, номер и вид документа,
удостоверяющего личность плательщика:
7. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
8. В случае подачи заявления одной из сторон по договору представляется один из следующих документов:
FORMCHECKBOX подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении исключительным правом на РИД;
FORMCHECKBOX удостоверенная нотариусом выписка из договора;
FORMCHECKBOX договор.
9. Подписи и печати сторон
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее – при наличии) правообладателя с указанием Ф. И. О. и должности подписывающего лица
Подпись__________________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии)___________________________________
Должность (для юридических лиц ) ___________________________________________
Дата______________________________________________________________________
Подпись(и) и (или)печать (и) (последнее – при наличии) залогодержателя, последующего залогодержателя с указанием Ф. И. О. и должности подписывающего лица
Подпись__________________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии)___________________________________
Должность (для юридических лиц ) ___________________________________________
Дата______________________________________________________________________
Приложение:
FORMCHECKBOX документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;
(представляется по инициативе заявителя)
FORMCHECKBOX доверенность;
FORMCHECKBOX документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:
FORMCHECKBOX не являющегося патентным поверенным;
FORMCHECKBOX являющегося патентным поверенным;
FORMCHECKBOX документ, указанный в пункте 8 настоящего заявления;
FORMCHECKBOX другой документ (указать, какой).
_________________________________________________
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.