Приложение 2
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче заключения (разрешительного документа) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза диких живых животных, отдельных дикорастущих растений и дикорастущего лекарственного сырья, а также редких и находящихся под угрозой исчезновения видов диких живых животных и дикорастущих растений, включенных в красные книги государств – членов Евразийского экономического союза
Форма
Заявление
о выдаче дубликата заключения (разрешительного документа)
на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического
союза диких живых животных, отдельных дикорастущих растений
и дикорастущего лекарственного сырья, а также редких
и находящихся под угрозой исчезновения видов диких живых
животных и дикорастущих растений, включенных в красные книги
государств – членов Евразийского экономического союза
Заявитель:
полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма – для юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя)
ОГРН:||ИНН:||
Сведения о документе,
удостоверяющем личность||
|для физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя): серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего
паспорт органа|
Адрес места нахождения
(места жительства):||
||
|для юридического лица – место нахождения, для физического лица
(в том числе индивидуального предпринимателя) – место жительства|
Прочая контактная
информация:||
||
|номера телефонов, факса, адреса электронной почты|
в лице||
|фамилия, имя, отчество (при наличии), должность|
действующего
на основании||
|наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя|
заявляет о необходимости выдачи дубликата заключения (разрешительного документа) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза диких живых животных, отдельных дикорастущих растений и дикорастущего лекарственного сырья, а также редких и находящихся под угрозой исчезновения видов диких живых животных и дикорастущих растений, включенных в Красные книги государств – членов Евразийского экономического союза.
Выдача дубликата
необходима в связи с:||
|указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа)|
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ по порядку|Наименование документа|Количество листов|Дополнительные сведения (копия/подлинник)|
1.||||
2.||||
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
|выдать (направить) на бумажном носителе|
|Направить на бумажном носителе
по адресу: |
Направить:
на адрес электронной почты, указанный
в настоящем заявлении|через Единый портал предоставления государственных услуг|
|в форме электронного образа документа||в форме электронного образа документа|
|в форме электронного документа||в форме электронного документа|
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
|||||
наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя – для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей||подпись, печать
(при наличии)||расшифровка подписи|