Приложение 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче заключения (разрешительного документа) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза диких живых животных, отдельных дикорастущих растений и дикорастущего лекарственного сырья, а также редких и находящихся под угрозой исчезновения видов диких живых животных и дикорастущих растений, включенных в красные книги государств – членов Евразийского экономического союза
Форма
Заявление
о выдаче заключения (разрешительного документа) на вывоз
с таможенной территории Евразийского экономического союза диких
живых животных, отдельных дикорастущих растений
и дикорастущего лекарственного сырья, а также редких и находящихся
под угрозой исчезновения видов диких живых животных
и дикорастущих растений, включенных в красные книги государств –
членов Евразийского экономического союза
1. Сведения о заявителе:
1.1|Полное наименование, сокращенное и фирменное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя)||
1.2|Адрес места нахождения юридического лица, места жительства физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя)||
1.3|Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)||
1.4|Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП)||
1.5|Данные документа, удостоверяющего личность, физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя)||
1.6|Почтовый адрес||
|Адрес электронной почты (в случае, если имеется)||
|Телефон/факс||
1.7|Русские и латинские названия видов животных и (или) растений, планируемых к вывозу, раздел единого перечня 1, код ТН ВЭД ЕАЭС||
1.8|Описание животных и (или) растений, планируемых к вывозу (общее количество, пол, возраст, наличие идентификационных меток, объем или вес, единицы измерения)||
1.9|Цель и сроки вывоза||
1.10|Страна назначения, получатель||
1.11|Реквизиты документов, подтверждающих намерения сторон||
1.12|Реквизиты документов, подтверждающих законность происхождения, владения, распоряжения животными и (или) растениями, планируемыми к вывозу||
1.13|Способ получения государственной услуги:||
|лично||
|почтовым отправлением||
|в форме электронного документа||
2. Прошу:
(отметить в правом поле знаком «V»)
2.1|Выдать заключение (разрешительный документ) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза диких живых животных, отдельных дикорастущих растений и дикорастущего лекарственного сырья, а также редких и находящихся под угрозой исчезновения видов диких живых животных и дикорастущих растений, включенных в красные книги государств – членов Евразийского экономического союза||
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ по порядку|Наименование документа|Количество листов|Дополнительные сведения (копия/подлинник)|
1.||||
2.||||
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
|||«||»||20||г.|
наименование заявителя –
для юридических лиц,
Ф.И.О. заявителя – для индивидуальных
предпринимателей||подпись||||||||
М.П.
(при наличии)