Приложение 1
к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Организация проведения историко-культурной экспертизы»
Председателю Комитета по охране объектов культурного наследия
Томской области
От __________________________
(Ф.И.О. физического лица, либо наименование юридического лица, адрес проживания либо местонахождения)
от 20 г. исх. №
ЗАЯВЛЕНИЕ
об организации проведения
историко-культурной экспертизы
Прошу выдать задание о необходимости проведения
историко-культурной экспертизы _________________________________________
(наименование (при наличии) и адрес здания, строения, сооружения,
______________________________________________________________________________
земельного участка либо реквизиты соответствующей документации
___________________________________________________________________
объекта государственной историко-культурной экспертизы)
Цель проведения историко-культурной экспертизы: ___________________________
___________________________________________________________________
(в соответствии со ст. 28 Федерального закона от 25.06.2002 № 73-ФЗ «Об объектах культурного наследия
___________________________________________________________________
(памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации»)
Задание о необходимости проведения экспертизы либо отказ в выдаче задания с документами прошу:
выдать на руки
отправить по почте
(нужное отметить)
Приложение:
___________________________________________________________
__________________________________________________________
____________________________________________________________
(перечисляются прилагаемые к заявлению документы (их копии) с указанием их реквизитов,
количества листов и экземпляров документов)
«____» ________ 20_____ года ________________________/_________________________/
(подпись) (Ф.И.О. заявителя)
(печать ставится при наличии)
В соответствии с ч. 1, ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю согласие на обработку своих персональных данных
«____» ________ 20_____ года ________________________/_________________________/
(подпись) (Ф.И.О. заявителя)