Приложение
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Департамента
социальной защиты населения
Томской области
от 19.01.2023 № 12
Форма
Форма
В ОГКУ «Центр социальной поддержки населения»
Заявление
о предоставлении единовременной выплаты
Я, ________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
дата рождения ____________________________________________________________
проживающий по адресу ____________________________________________________
__________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность_________________________________________
__________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
прошу предоставить единовременную выплату в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 17.01.2023 № 14а «О единовременной выплате гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Томской области, призванным на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации».
Единовременную выплату перечислять в кредитную организацию:
__________________________________________________________________________ № счета ___________________________________________________________________
Дата ____________ 2023
Подпись заявителя ___________________/_______________________________________________________
(фамилия, инициалы заявителя)