ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА ИЛИ ЕГО ЧАСТИ
В ПОЛЬЗОВАНИЕ НА ОСНОВАНИИ РЕШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО
ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ
____________________________________
Территориальный орган Федерального
агентства водных ресурсов
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя частного лица)
ИНН ____________________ КПП _________________ ОГРН ___________
ОКПО ___________________ ОКОПФ _________________ ОКФС ___________
ОКВЭД ___________________ ОКОНХ _________________
действующего на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа) ________________________________,
Зарегистрированного ______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического
лица
____________________________________________________ от "__" ___________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ____________ г. ______________________________________,
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
__________________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ________________________________________________
В лице ______________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения _________________
паспорт серии _________________ N ______ код подразделения ____________,
____________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ г. ___________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания _____________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ______, действующий от имени юридического лица:
лица: _______________________________________________________________________
без
доверенности_______________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в
силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной _____________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" ____________ г., N в реестре _______
по иным основаниям ___________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
(оборотная сторона)
Прошу предоставить в пользование: __________________________________________
Наименование водного объекта
Место расположения водного объекта, его части, участка
испрашиваемой в пользование акватории
__________________________________________________________________
Географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км2.
для:
обеспечения обороны страны и безопасности государства;
сброса сточных и (или) дренажных вод;
строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных
сооружений;
создания стационарных и (или) плавучих платформ,
искусственных островов, искусственных земельных участков
на землях, покрытых поверхностными водами;
строительства гидротехнических сооружений, мостов,
а также подводных и подземных переходов, трубопроводов,
подводных линий связи, других линейных объектов, если
такое строительство связано с изменением дна и берегов
водных объектов;
разведки и добычи полезных ископаемых;
проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других
работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов;
подъема затонувших судов;
сплава древесины в плотах и с применением кошелей;
забора (изъятия) водных ресурсов для орошения земель
сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);
организованного отдыха детей, а также организованного отдыха
ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов.
нужное отметить
сроком с "__" _____________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
указывается дата начала и окончания водопользования
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении,
достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).
"__" ___________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
_____________________/___________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
N записи в таблице учета входящих документов _____________________