(форма)
Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ______________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
_______________________________________________________________________________,
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
_______________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или
через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: _______________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК ___________________________________________
ИНН ___________________________________________
КПП ___________________________________________
Номер банковской карты __________________________
«__» ______________ г. ______________ _________________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении
и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.
«__» ______________ г. ______________ _________________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
(форма)
Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица,
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ______________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
_______________________________________________________________________________,
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
на моих несовершеннолетних детей:
1.______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении
(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа
о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)
2.______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении
(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа
о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)
иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых
я являюсь:
1.______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
2.______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
_______________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или
через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: _______________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК ___________________________________________
ИНН ___________________________________________
КПП ___________________________________________
Номер банковской карты __________________________
«__» ______________ г. ______________ _________________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении
и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.
«__» ______________ г. ______________ _________________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)